规范填写病案首页.pptVIP

8. 病理诊断、病理号漏填 有些病理报告当时没有出来，等报告出来 后必须补填。 影响出院诊断的准确性。 9. 药物过敏漏填 需用红笔填写引发过敏反应的具体药物名 称，如：青霉素。如无过敏药物在该栏目 中写“无”，不得用划“一”表示。 影响后续治疗药物的选择。 10. 血型填写错误 与患者血型检查报告不符。 RH 1. 阴 2. 阳 11. 医师签名代签现象严重 医师签名要能体现三级医师负责制。 各级医师、编码员、质控医师、质控护士 均需签全名(签字字迹清楚可认)或盖规定的印章 常由1人代签，不能保证病历质量 12. 操作漏填，手术级别和切口等级错填 非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如 介入操作）也需要填写。 内科操作，如：造血干细胞移植，肾穿刺， 皮下肿物切除，胃镜下胃息肉切除等等， 没有在首页上填写。 新增0类切口：指经人体自然腔道进行的手 术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、 经脐单孔腹腔镜手术等。 血管介入手术，膀胱镜手术，输尿管镜手 术等等都属于0类切口 手术级别 受主观影响大，为提高四级、三 级手术率，人为提高手术等级。 手术级别需要和手术字典库绑定，保证手 术级别的统一性。 对切口等级概念模糊，导致分类不清 Ⅰ类切口：无菌切口，即非创伤性、无感 染的切口。未进入呼吸道、消化道、泌尿 道、生殖腔道和咽喉部 Ⅱ类切口：沾染切口。进入呼吸道、消化 道、泌尿道、生殖腔道 Ⅲ类切口：感染切口，即邻近感染区或组 织直接暴露于感染物。包括与口腔通连的 手术切口(如唇裂、腭裂手术等)。 在判定切口类别有困难时，宜定下一类， 如不能确定为“Ⅰ”类者可定为“Ⅱ”类。 愈合等级“其他”漏填 Ⅰ/其他， Ⅱ/其他， Ⅲ /其他 出院时切口未达到拆线时间， 切口未拆线 或无需拆线，愈合情况尚未明确。 麻醉医师漏填 麻醉医师由填写“住院病案首页”的医师 代填．以“麻醉记录”单为依据。 13. 离院方式 1. 医嘱离院 2.医嘱转院 3.医嘱转社区卫 生服务机构/乡镇卫生院 4.非医嘱离院 5.死亡 6.其他 医嘱转院，医嘱转社区卫生服务机构/乡镇 卫生院，用于统计“双向转诊”开展情况 非医嘱离院，患者未按照医嘱要求而自动 离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患 者出于个人原因要求出院，此种出院并非 由医务人员根据患者病情决定。出院记录 为“自动出院” 14. 颅脑损伤患者昏迷时间 按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷 的填写各段昏迷时间的总和 15. 出院31天内再住院计划 如果有，需要填写目的，如：进行二次手 术。 影响保险费用结算，医疗质量指标 诊断符合情况随意填写，影响诊断质量符合率 诊断符合：主要诊断完全符合或基本符合。 与相比较诊断的前3个之一符合 门诊诊断，入院诊断为症状，如发热，咯 血，肿物等，则门诊与出院，入院与出院 填“待诊” 与确诊日期相一致 临床与病理：临床指出院诊断。 ①出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为 良性或恶性，符合。 ②出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是 特异性感染或非特异性感染，符合。 ③病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之 一相符，符合。 ④病理报告未作诊断结论，但其描述与出 院诊断前三项诊断相关，待诊。 16. 抢救次数及成功次数填写 病程记录中有抢救记录的计算抢救 慢性疾病的临终前救护不计入抢救 经抢救后病情稳定24小时以上再次抢救的 记为第2次抢救 对于危重患者的连续抢救使其病情得到缓 解，按一次成功计算。 (3)如果患者有数次抢救，最后一次抢救无 效而死亡，则前几次抢救计为成功，最后 一次为失败。 17. 临床路径填写 新入院病人首次病程记录予以说明是否符 合入临床路径管理，出院后根据病人在院 期间的治疗情况给予评价。 影响病种管理和费用管理 四. 首页信息质量的控制 苏大附一院质量管理处 郭海铭 一. 病案首页的重要性 医疗记录的精华浓缩! 整个病案中信息最集中,最重要,最核心的部分! 上级部门：医院质量监测评价（ 卫统4表的出院病人调查表，临床路径，病种调查） 医院：决策，考核，医保付费，科研，管理 患者：医疗保险及农村合作医疗的报销，肿瘤病人的赠药，法律书证 病案首页信息的影响： 医疗统计分析的结果 等级医院的评审： 第七章 日常统计学 评价 反映医院的医疗质量水平和管理水平 二. 病案首页内容 2012年1月1日开始施行第3版全国统一的病案首页 首页版式