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髓芯减压术治疗股骨头缺血性坏死 ? 66?(总690)中医正骨2005年10月第17卷第10期 ? 综述? 髓芯减压术治疗股骨头缺血性坏死 中国中医研究院广安门医院(北京100053)谢利民章波 股骨头缺血性坏死(avaseularneclosi8ofthefemoralhead AH)治疗的最终目标是保存原有股骨头,然而由于其病因 和自然病程并不十分清除,目前尚无确切有效的治疗方法. 应用髓芯减压术治疗股骨头缺血性坏死已有近40年的历史, 临床上广泛用应,但对其适应症和技术规范尚未达成共识ll】. 本文就其近年研究进展做一概述.. 1髓芯减压术的起源 最初,髓芯减压是作为骨功能检查的一部分应用于临床. 1964年Arlet和Ficat对有疼痛但x线检查正常的髋关节进行 所谓的骨功能检查,包括股骨近端骨髓内压测定,骨内静脉造 影和髓芯活检,他们应用直径8—10ram的环锯从股骨头颈部 采集一圆柱状的骨标本,用做组织病理学检查,结果大多数病 人病理检查确立了ANFH的诊断,出人意料的是,这些病人的 髋痛戏剧性的减轻了.他们还发现骨坏死的发生总是伴随着 骨髓内压静脉造影异常,于是他们应用这一活检技术来治疗 ANFH,以减低骨髓内压和改善局部骨血流,并应用于x线有 改变的病人,结果在没有股骨头塌陷的病人,疗效肯定,即使 在x线有早期塌陷和新月征的病人,也有明显的近期临床 效果,便从这个早期经验引伸出了髓芯活检技术治疗ANFH 的方法,并称之为髓芯减压术】(coredecompressionCD). 2髓芯减压术的原理 Ficat和Ariet发现骨坏死的发生总是伴随着骨髓内压的 增高,Ziz~c等【3】发现单侧ANFH病人的对侧有髓内压升高者, 53%从临床和病理上均发展为ANFH,而骨髓内压正常者没有 I例发展为ANFH.根据sta出嚷原理,骨髓内压升高必然引起 骨血流减少,接受CD术治疗的病人,骨髓内压明显下降,骨内 血流增加.此外骨的微血管在减压时被切割,刺激骨内微血 管的再生反应,促进爬行替代过程,从而促进坏死骨的修复. 在一些CD术后行全髋关节置换的病人,发现髓芯周围的血流 量增加,在髓芯周围有大量的波动性出血,髓芯内可见疏松的 纤维血管组织或有明显的新骨行成.Raske等【4J应用cD治疗 骨髓水肿,并用MPd追踪随访,发现22髋中只有2髋发展为 股骨头坏死,认为CD可以明显缩短一过性骨髓水肿的自然病 程,从而防止骨髓水肿衍变成骨坏死.Aigner等L5J发现cD可 以使I期ANFH的MRI改变完全恢复正常,且与临床改变完 全一致,说明CD能够使早期的ANFH重建血液供应,坏死组 织修复.国内有人l6】用SPECT观察了髓芯减压植骨,髓芯减 压植骨加BMP治疗股骨头坏死动物模型血流量的改变.结 果随着激素应用时间的延长,股骨头局部核素吸收量逐渐减 少,应用激素4周血流量降至正常的72%,6周为69%,8周为 56%.髓芯减压术后2周恢复至正常的82%,4周恢复正常. 镜下见大量新生骨形成,爬行替代坏死的骨小梁,且在新生骨 周围有大量的新生血管形成.作者认为髓芯减压术能改善坏 死股骨头的血液供应,骨诱导蛋白(BMP)对坏死的股骨头具 有骨诱导成骨作用,不仅能刺激新生骨的形成,爬行替代坏死 的骨小梁,而且能刺激新生血管的形成. 3髓芯减压术的手术方法 大多数采用股骨近端外侧进路,先用1枚Steinmann针标 出进入点,并用铰刀在大转子远端约1cm处开孔,然后用环锯 从股骨颈中心,达股骨头软骨下约5mm处,做髓芯减压,并取 活检,如不做活检,也可用孔钻或扩孔器做髓芯减压.Stein- berg等【)对Arlet和Fieat的技术做了改进,先用8mm环钻分次 钻入,深度达关节面下5mm以内,然后再经过同一皮质骨孔, 用6mm或5mm环钻与隧道成一定角度,向病损区再钻出2个 较小的隧道,将从转子部取下的松质骨咬碎,植入主隧道的顶 部,保留2个较小的减压隧道开放,有利于加强减压和促进新 骨生成.1998年Ruch等【)报告在髋关节镜辅助定位下,进行 髓芯减压术,可以使减压的位置更加准确,但没有得到广泛应 用.最近有人【s]报告用3mm斯氏针经皮钻孔髓芯减压,可以 进一步减少手术创伤和并发症的发生,近期疗效满意.为提 高髓芯减压术的临床疗效,人们采用其他技术协同髓芯减压 以提高股骨头保存率,如带血管或/和不带血管的结构骨移植 和各种电刺激疗法等【,引.新近Lieberman等报告在标准 髓芯减压术的基础上植入具有诱导成骨作用的骨形态发生蛋 白(BMP),但作者认为BMP的作用有待进一步观察. 4髓芯减压术的临床疗效 4.1近期疗效Smith等【11)报告应用cD治疗114个股骨头 坏死,平均年龄41岁,按改良Fieat分型,I期32