基层医疗机构处方点评工作督查附件24.docVIP

附件2 基层医疗卫生机构开展处方点评工作督查表 处方点评工作情况 督查内容 结果 制度建设 建立本机构基层医疗卫生机构处方点评制度 是 □ 否 □ 成立处方点评工作小组 是 □ 否 □ 落实处方点评工作小组职责分工 是 □ 否 □ 落实相关奖惩制度，将点评结果纳入绩效考核 是 □ 否 □ 建立医师约谈制度 是 □ 否 □ 组织实施 组织开展处方点评工作 是 □ 否 □ 本年度处方点评工作记录 有 □ 无 □ 按照要求组织专业技术人员进行处方点评1 是 □ 否 □ 规范执行处方点评方法与路径1 是 □ 否 □ 结果应用 对不合理处方进行干预，对处方中存在的问题进行整改 是 □ 否 □ 对抗菌素不合理使用情况进行干预 是 □ 否 □ 对注射剂不合理使用情况进行干预 是 □ 否 □ 对激素不合理使用情况进行干预 是 □ 否 □ 将处方点评结果与职工绩效工资挂钩 是 □ 否 □ 干预处置文档记录 有 □ 无 □ 注：1.专业技术人员要求与点评处方点评规范见《江西省基层医疗卫生机构全面实施处方点评工作方案》 2.不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方 说明：请各单位交自查报告的同时附带上述内容的印证材料。 附件3 住院病历手术抗菌药物用药合理性评价表 医疗机构___________________ 抽样时间_________________ 评价项目 评价内容 合理 不合理 适应证 □1.Ⅰ类切口手术范围大、时间长 □无预防用药指证 □2.Ⅰ类切口手术涉及重要器官 □3.Ⅰ类切口手术有异物植入 □4.Ⅰ类切口手术年龄＞70岁 □5.Ⅰ类切口手术糖尿病控制不佳 □6.Ⅰ类切口手术恶性肿瘤放、化疗中 □7.Ⅰ类切口手术免疫缺陷或营养不良 □8.Ⅱ类切口手术有指征 □9.Ⅲ类切口手术有指征 药物选择 □用药选择符合《原则》1及相关管理规定2 □1.无指证用药4 □2.选择药物超出《原则》及相关管理规定 □3.药物选择起点高 □4.未注意特殊人群用药特点3 单次剂量 □单次剂量正确 □1.单次剂量过大 □2.单次剂量过小 每日给药频次 □符合药品说明书 □不符合药品说明书 溶媒 □1.选择正确 □1.选择错误 □2.用量正确 □2.用量错误 给药途径 □正确 □不当 术前用药时间 □1.在切皮前0.5～2h之内给药 □1.在切皮前＞2h给药 □2.污染手术治疗用药，术前2-72h给药 □2.术前未给药、切皮后或术后给药 □3.眼科手术24h内滴眼 □3.切皮前＜0.5h □4.产科剖宫产夹住脐带后给药 □4.剖宫产未在夹住脐带后给药 □5.需肠道准备者术前24h内给药 □5.眼科手术滴眼＞2h □6.污染手术术前治疗＞72h □7.术前肠道准备给药时间超过规定时间 术中用药 □1.无须追加 □1.违规追加 □2.手术时间＞3h已追加 □2.手术时间＞3h未追加 □3.失血＞1500ml已追加 □3.失血＞1500ml未追加 术后用药 □用药时间符合《原则》或临床情况 □用药时间长，不符合《原则》或临床情况 联合用药 □1.有混合感染指征 □1.无指征 □2.有协同增加疗效 □2.无协同 □3.降低毒性 □3.增加毒性 □4.多品种（同时使用3种以上） 更换药物 □有更换药物的依据 □1.无更换药物的依据 □2.术前术后更换药物无依据 □3频繁换药 附件4 住院病历非手术抗菌药物用药合理性评价表 医疗机构________________ 抽样时间___________________ 评价项目 评价内容 合理 不合理 适应证 □1.有治疗细菌感染的临床诊断 □1.无治疗细菌感染的临床诊断 □2.有预防用药指征 □2.无预防用药指征 药物选择 □用药选择符合《原则》1及相关管理规定2 □1.无指证用药4 □2.选择药物超出《原则》及相关管理规定 □3.药物选择起点高 □4.未注意特殊人群用药特点3 单次剂量 □单次剂量正确 □1.单次剂量过大 □2.单次剂量过小 每日给药频次 □符合药品说明书 □不符合药品说明书 溶媒 □1.选择正确 □1.溶剂选择错误 □2.用量正确 □2.用量错误 给药途径 □正确 □不当 治疗用药疗程 □疗程恰当 □1.疗程过长 □2.疗程过短 联合用药 □1.有混合感染指征 □1.无指征 □2.有协同增加疗效 □2.无协同 □3.降低毒性 □3.增加毒性 □4. 品种多（同时使用多于3种） 更换药物 □有更换药物的依据 □1.无更换药物的依据 □2.频繁换药 填写说明： 1.在进行病历用药合理性评价时，请选择恰当的条款，可以单选也可以复选，有其他情况可填写在相应栏目的空白处。 2.表中相关注脚说明：1.表中《