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XX 人民医院病历记录 姓名：张 XX 性别：男 年龄： 66 岁 科别：普外科 床号： 12 住院号： 123456 2015-8-19 9:40 术前讨论记录 讨论时间:2015 年 8 月 19 日 9：00 讨论地点：外科医师办公室 参加人员：李某某主任 / 副主任医师、赵某某主治医师、高某某医师、王某 某进修医师 主持人：李某某主任 / 副主任医师 王某某医师：现将病人情况介绍如下：患者有脾大及消化道反复出血史 7 年。病初有消化不良及贫血表现， 曾在当地医院按慢性肝病治疗 3 个月好转。 一 年后症状加重，并多次呕血，经内科治疗后缓解，腹水消退。两个月前因再次解 柏油便，入我院消化科治疗，病情稳定后转入我科。体检：腹壁静脉曲张、肝肋 下未触及、脾下极平脐、未叩及移动性浊音。检验及其他检查结果（略） 。诊断 为肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进。 高某某医师：本例有如下特点：①中年男性；②有慢性肝病史；③多次发生 消化道出血；脾大，腹壁静脉曲张；⑤全血象减少、肝功慢性损害、食管静脉曲 张。根据以上特点，认为诊断成立。病人反复消化道出血，有手术指征，应行手 术治疗。术前检查已完成，未见绝对手术禁忌。 赵某某主治医师：病人有脾大、腹水（现已消退）及食管静脉曲张三个主要 体征，同意诊断为门脉高压症。病人无消化性溃疡史，症状也与该病不符，故消 化性溃疡可以排除。 关于手术， 我认为门腔静脉分流术易降低肝血流量， 使肝功 能转坏。本例病史长，肝储备能力差，施行门腔分流术不如断流术好，因分流术 并发症多，手术操作复杂，对病人的条件要求高。 李某某主任 / 副主任医师：外科治疗门静脉高压症的目的是解决出血问题， 故本例病人有手术适应症。病人脾肿大，并有脾功能亢进，应将脾脏切除，再阻 断胃上半部及食管下端血管。 这对控制出血是有效的， 施行断流术较好。 脾腔分 流也是一种较好的手术， 但由于本例肝硬化较严重， 故不适合脾腔分流。 术后要 注意保肝治疗， 防止脑病发生。 手术安排在 8 月20 日上午进行，手术者赵医师， 助手为高医师、王医师。术前再输一次清蛋白。给家属谈话时要充分讲清术中、 术后可能出现的危险和并发症。 综合归纳：通过讨论，大家意见基本统一，同意肝硬化、门静脉高压症、脾 1 XX 人民医院病历记录 姓名：张 XX 性别：男 年龄： 66 岁 科别：普外科 床号： 12 住院号： 123456 功能亢进诊断，无手术禁忌证。 决定如下： 1 ．施行脾切除门体静脉断流术。 2 ．术前备血 1200m1, 3 ．手 术安排在 8 月20 日上午。 4 ．手术者赵某某主治医师，高某某医师、王某某医 师参加。 医师签名：高某某／王某某 2