C107-04四维二路场地标租附件表单-高雄师范大学.docVIP

國立高雄師範大學 四維二路90、88、86、84號場地標租案 標租案號：107L05 標租附件表單 中華民國107年○月○日  目 次 TOC \o 1-1 \h \z \t 附件,1 附件1 資格文件檢核表 1 附件2 勞工依法僱用切結書 2 附件3 智慧財產權切結書 3 附件4 投標廠商聲明書 4 附件5 投標文件真實無虛偽不實之切結書 5 附件6 疑議請求釋疑電傳表 6 附件7 標租人退還押標金申請單 7 附件8 標租人委託代理授權書(無者免附) 8 附件9 標租人回饋方案具體說明書 9 附件10 資格文件專用封套 10 附件11 服務建議書專用封套 11 附件12 投標文件外封套 12 PAGE 3 附件1 資格文件檢核表 國立高雄師範大學四維二路90、88、86、84號場地標租案 標租案號：107L05 資格文件檢核表 項 次 文件名稱 標租人自行檢核勾稽 由本校審查人填寫 審查結果 不合格原因 合格 不合格 1 資格文件檢核表(附件1) 2 勞工依法僱用切結書(附件2) 3 智慧財產權切結書(附件3) 4 投標廠商聲明書(附件4) 5 投標文件真實無虛偽不實之切結書(附件5) 6 標租人資格證明文件(詳見標租須知之【陸、標租人資格規定】)： 登記或設立之證明文件影本，或自然人投標之身分證明文件影本。 納稅之證明文件影本(公司或商業登記組織應附) 信用之證明文件影本(公司或商業登記組織應附) 押標金繳納憑證正本 標租人若經營餐飲業，負責人或所雇用於本場所之人員，其中一人必需具有餐飲丙級技術士以上證照。 其他符合投標資格之佐證文件影本(無者免附) 7 標租人回饋方案具體說明書(附件9) 註1.填表說明：標租人之各項繳交項目請註明清楚，並排列於本表之後。 注意：上述文件任一遺漏不得補件，缺一即喪失投標資格。 註2.標租人退還押標金申請單(附件7)請填妥後附於上述文件之後。 註3.標租人委託代理授權書(附件8)請於開標時出示並檢附身分證件供審。 標租人名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　（蓋章） 負 責 人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　（蓋章） 資格審查結果：□合格 □不合格 審查人： 　　 附件2 勞工依法僱用切結書 本廠商 （廠商名稱）參與107L05國立高雄師範大學辦理四維二路90、88、86、84號場地標租案之投標，已依法為所僱用員工投保勞工保險、就業保險、全民健康保險及提繳勞工退休金，並依規定繳納前述保險之保險費及提繳勞工退休金；得標後，亦將依法履行相關勞工權益保障事項。 立書人 標租人名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　（蓋章） 負 責 人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　（蓋章） 中華民國 107 年 月 日  附件3 智慧財產權切結書 標租人因參與107L05「國立高雄師範大學四維二路90、88、86、84號場地標租案」，茲切結下列事項： 同意將與本案有關之著作權授權國立高雄師範大學使用。國立高雄師範大學有權以任何方式使用本案任何構想及資訊。 保證本案所使用之資料投標文件之內容，絕無侵害第三人之智慧財產權。如因而涉及任何侵害第三人智慧財產權時，國立高雄師範大學因此所受之損害及所支出之費用（不限於訴訟、仲裁或相關協調、和解費用及律師酬金等）均由立切結書人負責賠償。如國立高雄師範大學因此類爭訟事件延滯本案之推動，立切結書人應負完全之責任，並賠償國立高雄師範大學因此所受之損害。 此致 國立高雄師範大學　　　　台照 立書人 標租人名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　（蓋章） 負 責 人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　（蓋章） 中華民國 107 年 月 日 附件4 投標廠商聲明書 本廠商參加107L05國立高雄師範大學辦理四維二路90、88、86、84號場地標租案之投標，茲聲明如下： 項次 聲明事項 是(打Ｖ) 否(打Ｖ) 一 本廠商之營業項目不符合公司法或商業登記法規定，無法於得標後作為簽約廠商，合法履行契約。 二 本廠商有違反政府採購法（以下簡稱採購法）施行細則第33條之情形。 三 本廠商或負責人與招標機關之首長/採購案之洽辦機關之首長/受委託辦理採購之法人或團體之負責人，有採購法第15條第4項規定之涉及本人、配偶、三親等以內血親或姻親，或同財共居親屬之利益之情形。 四 本廠商是採購法第38條規定之政黨或與政黨具關係企業關係之廠商。 五 本廠商之負責人或合夥人是採購法第39條第2項所稱同時為規劃、設計、施工或供應廠