医学伦理初始审查申请表.doc

PAGE PAGE 126 湖州市第三人民医院医学伦理委员会 AF-02初始审查申请表 项目名称 项目来源 项目批件号 方案版本号 方案版本日期 知情同意书版本号 知情同意书版本日期 组长单位 组长单位主要研究者 参加单位 本院承担科室 本院主要研究者 试验招募总人数 本中心招募人数 研究期限 一、研究信息 方案研究类型 实验性类型 观察性研究: □ 回顾性分析， □ 前瞻性研究 利用人体组织和信息的研究：□ 以往采集保存，□ 研究采集 研究形式 □ 调查 □ 筛选 □ 流行病学 □ 遗传研究 □ 干预性研究 □ 其他 药物试验： □Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □ Ⅳ期 研究设计 □随机抽样 □分层抽样 □ 双盲 □多中心试验 □安慰剂对照组 □治疗对照组 □交叉对照 □平行对照 □使用组织样本 □使用血液样本 □使用遗传物质样本 研究信息 资金来源：□ 企业，□ 政府，□ 学术团体，□ 本单位，□ 自筹 数据与安全监察委员会：□有，□无 其他伦理委员会对该项目的否定性、或提前中止的决定：□无， □有→请提交相关文件 研究需要使用人体生物标本：□ 否， □ 是→填写下列选项 ▲采集生物标本：□ 是， □ 否 ▲利用以往保存的生物标本：□ 是，□ 否 研究干预超出产品说明书范围，没有获得行政监管部门的批准：□ 是，□ 否（选择“是”，填写下列选项） ▲研究结果是否用于注册或修改说明书：□ 是，□ 否 ▲研究是否用于产品的广告：□ 是， □ 否 ▲超出说明书使用该产品，是否显著增加了风险：□ 是，□ 否 招募受试者 谁负责招募：□ 医生，□ 研究者，□ 研究助理，□ 研究护士，□ 其他： 招募方式：□ 广告，□ 诊疗过程，□ 数据库，□ 中介，□ 其他： 招募人群特征：□ 健康者，□ 患者，□ 弱势群体，□ 孕妇 ▲ 弱势群体的特征（选择弱势群体，填写选项）：□ 儿童/未成年人，□ 认知障碍或健康状况问题而没有能力做出知情同意的成人，□ 申办者/研究者的雇员或学生，□ 教育/经济地位低下的人员，□ 疾病终末期患者，□ 囚犯或劳教人员，□ 其他： ▲ 知情同意书能力的评估方式（选择弱势群体，填写选项）：□ 临床判断，□ 量表，□ 仪器 ▲ 涉及孕妇研究的信息（选择孕妇，填写该选项）：□ 没有通过经济利益引诱其中止妊娠，□ 研究人员不参与中止妊娠的决策，□ 研究人员不参与新生儿生存能力的判断 受试者报酬：□ 有，□ 无 ▲报酬金额： ▲报酬支付方式：□ 按随访观察时点，分次支付，□ 按完成的随访观察工作量，一次性支付，□ 完成全部随访观察后支付 知情同意的过程 谁获取知情同意：□ 医生/研究者，□ 医生，□ 研究者，□ 研究护士，□ 研究助理 获取知情同意地点：□ 私密房间/受试者接待室，□ 诊室，□ 病房 知情同意签字：□ 受试者签字，□ 法定代理人签字 知情同意的例外：□ 否，□ 是→填写下列选项 申请开展在紧急情况下无法获得知情同意的研究： ▲研究人群处于危及生命的紧急状况，需要在发病后很快进行干预； ▲在该紧急情况下，大部分病人无法给予知情同意，且没有时间找到法定代理人； ▲缺乏已被证实有效的治疗方法，而试验药物或干预有望挽救生命，恢复健康，或减轻病痛； □ 申请免除知情同意·利用以往临床诊疗中获得的病历/生物标本的研究； □ 申请免除知情同意·研究病历/生物标本的二次利用； □ 申请免除知情同意签字·签了字的知情同意书会对受试者的隐私构成不正当的威胁，联系受试者真实身份和研究的唯一记录是知情同意文件，并且主要风险就来自于受试者身份或个人隐私的泄露； □ 申请免除知情同意签字·研究对受试者的风险不大于最小风险，并且如果脱离“研究”背景，相同情况下的行为或程序不要求签署书面知情同意书。如访谈研究，邮件/电话调查。 二、项目研究人员 主要研究者信息 主要研究者负责的在研项目数： 项 主要研究者负责的在研项目中，与本项目的目标疾病相同的项目数： 项 项目研究人员列表 姓名 职称 执业类别 GCP培训（年） 研究岗位 申请人责任声明 我将遵循GCP、方案以及伦理委员会的要求，开展本项临床研究 申请人签字 日期