课件：ICU镇静的利弊把控.ppt

意义1：降低MV时间、ICU留治时间和住院时间 意义2：减少镇静镇痛药的用量 Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6. 意义3：减少MV相关并发症 P=0.04 风险及禁忌 风险： 引发应激和躁动 人机对抗和应激性高血压 病人自行拔出气管插管、动静脉插管及其他装置 禁忌 哮喘持续状态 ARDS 酒精戒断 高血压危象或心肌缺血等 ICU镇静相关的药物 《中国ICU病人镇痛镇静治疗指南》推荐用药 对急性躁动患者可以使用咪唑安定或丙泊酚来获得快速的镇静(C级) 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚(B级) 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A级) 长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。 《中国ICU病人镇痛镇静治疗指南》推荐用药 对血流动力学稳定患者，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功能不全患者，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。 急性疼痛患者的短期镇痛可选用芬太尼（C级） 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的患者，也可用于肝肾功不全患者（C级） 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级） 常规指标的监测 呼吸频率 呼吸幅度 呼吸节律 脉搏 氧饱和度 血气 有效的呼吸道管理 翻身、拍背，酌情给予背部叩击治疗和肺部理疗，结合体位引流，促进呼吸道分泌物排出。 其他措施 保持循环稳定：维持有效血容量，必要时应用血管活性药物（多巴胺，肾上腺素等）。 四肢不能活动者抗血栓泵应用，防止血栓形成。 促进胃肠动力药物应用：莫沙必利等。 防止戒断反应 大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮类药物以及异丙酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状（B级） 2002美国镇痛、镇静指南 小结 规范程序化镇痛、镇静，定时每人唤醒 制定个体化方案，合理选药 防止不良反应发生 镇静是一门技术，更是一门艺术 谢谢大家 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 丹麦Odense大学医院综合性ICU 428例患者进行资格评估，纳入140例预期机械通气24 h的成人重症患者 按1:1 随机(非盲)接受：无镇静(n=70) 镇静(n=70，对照组) (20 mg/mL propofol输注48 h, 随后1 mg/mL咪达唑仑) 每日中断镇静，直至清醒 两组均予分次剂量的吗啡治疗(2.5 or 5 mg) 主要终点：28天无机械通气时间 机械通气危重患者无镇静与无机械通气天数增加相关 有必要进行多中心研究，以便确定此效果是否可在其他中心重复 机械通气危重患者无镇静与无机械通气天数增加相关 有必要进行多中心研究，以便确定此效果是否可在其他中心重复 126例内科接受MV和持续镇静的患者，每日唤醒减少机械通气的并发症。 * 血浆肾上腺素水平的影响 缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数 Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63 显著降低30天死亡风险 Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63 ICU患者镇静镇痛的必要性 ICU患者镇静镇痛的好处 ICU患者镇静镇痛的弊端 如何把控ICU患者镇静镇痛的利弊 镇静剂危险? 流行天王死于丙泊酚？？ 镇静有害？ 机械通气重症患者无镇静方案：一项随机试验 Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):475-80. 主要发现 增加无机械通气天数 无镇静 (n=55; mean 13.8 days, SD 11.0) 每日中断镇静(n=58; mean 9.6 days, SD 10.0) 平均差 4.2 days, 95% CI 0.3-8.1; p=0.0191). 更短ICU留住时间(p=0.0316) 30天里的住院期更短(p=0.0039) 意外拔管、脑部CT或MRI需求、VAP等无差别 谵妄躁动发生率更高 (n