课件：3心律失常.ppt

* * 1、恶性室性心律失常的急诊处理，强调其有效性，临时处理使用，对长期预后考虑放在次要地位。急诊处理不是长期用药。 2、急性预防发作的药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现 3、在急性期终止和预防发作的过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱 * 血流动力学稳定者可考虑先使用药物： 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系，不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上；可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律；反复试用多种药物有以下缺点：①药物的治疗作用并不一定协同；②不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制；③室速持续时间延长造成血流动力学的恶化。 * * * * * 关于反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高，现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤，在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题，为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极，如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。 * * * * * * * * * * * 病史和体检：房颤的症状、房颤的临床类型（首次，阵发，持续，永久）、首次有症状的发作和首次证实的时间、发作频率，持续时间，诱发因素，终止方式、药物疗效、有无基础心脏病和可逆因素 心电图：心律（证实房颤）、有无左室肥厚，既往心梗、有无预激，束支阻滞、测量各心电图参数，判断有无药物作用、有无其他心律失常、 胸片：肺实质和血管影是否提示异常 超声心动图：瓣膜情况、左右心房大小、左室大小和功能、右室峰压、左室肥厚、左房血栓、心包疾病 化验：甲状腺功能检查、凝血功能 运动试验：心室率是否满意控制、运动诱发房颤、选择Ⅰc类药物时除外心肌缺血 Holter：诊断未明确的心率失常、评价心室率控制情况 电生理检查：了解宽QRS心动过速的机制、了解起始心率失常、是否可进行消融治疗 * * 阵发性AF的治疗，目前倾向于维持窦性心律，因为不转律也会自行恢复窦律，其他药物应用经验不足；阵发性房颤持续1天即可形成血栓、甚至有报道几小时即可形成血栓。凡有危险因素者应接受华发令，INR维持2-3，不伴危险因素，年龄60岁，不治疗或仅用阿司匹林，60-74岁给阿司匹林，?75岁给华发令，INR2-3 * 目前在治疗上争议最大的就是持续性房颤，争议的问题是维持窦律或控制心室率， * * * * 持续性AF病人选择复律呢，还是室率控制? AFFIRM结果证明：对窦性心律维持不易的患者应尽早放弃， * * * * 发生机制：折返 * * * 体表心电图及特点 * * * 隐匿性旁道 * * * * * * 室性心律失常是心律失常学中的重点，关于室性心律失常有一个误区，看到室早都能马上想到室速和死亡，实际上室早良性居多，室早可能存在心肌病变基础，但对整个心脏的影响沿需进行客观评价。 * * * * * 频发室性早搏及复杂室性早搏是根据Lown在70年代对室性早搏进行分级时提出的，其分类方法虽然至今仍有很多单位和专家采用，但一分类方法没有结合病人的心脏和全身状况，如有无器质性心脏病、什么类型的器质性心脏病、心功能怎么样、有无电解质紊乱(特别是低钾、低镁血症)、有无洋地黄中毒、是否已经使用抗心律失常药物等。一分心电图上发现一个或二两早搏则为偶发、发现三个或三个以上的早搏则为频发，这个分类方法缺限太多，心电图记录时间长短不一，不能代表早搏的真正数量多少。现在Holter在临床上非常普及的一个检查设备，长时间的心电图监护虽然能发现更多的室性心律失常，每小时少于30个为偶发，超过30个/小时为频发。复杂室性早搏是指多形性室性早搏、成对室性早搏、连续3个以上室性早搏的短阵非持续性室性心动过速、R on T室性早搏。但无早搏的数量多少、形态如何，发生时间早晚，无器质性心脏病证据的单纯室性早搏都没有“预警”意义。 室性早搏确实可有与之相关的临床表现，如心慌、有落空感等，但大多数没有与之相关的临床表现，主要由于病人心理上紧张和恐惧造成的，而病人心理上的紧张和恐惧多数是“医源性”的，如心电图或Holter报告上看到不正常心电图的诊断，医生没有给于良好预后的解释，根据室性早搏加年龄，武断地把老年人的室性早搏解释为由冠心病所致，年轻人的室性早搏解释为由心肌炎或心肌炎后遗病所致，由于现在行医的环境不好，甚至一些医生谈话存在潜在猝死的风险，致使有的病人甚至出现焦虑，症状随即出现，临床上可以看到：大部分病人是在体检或无意