胆道系统疾病实习生篇.ppt

问题3：T管拔管指征 黄疸减退，无腹痛发热症状，T管引流液色质正常，量减少 夹管后无腹痛发热黄疸加重表现 T管造影无残余结石或胆道狭窄 放置6周以上后试行拔管 问题4 胆道畸形胆道损伤T管放置时间和普通 的T管引流区别？ 一般胆道损伤后T管的放置时间会延长 T管放置时间3～6个月 附：T管拔管前后护理 术后1-2周开始间歇夹管，6周左右回门诊做造影，拔管或2周后及做T管造影，如胆道通畅则予T管夹管，取消引流袋，6周后回门诊拔管 造影后应开放T管引流24小时以上，以减轻造影剂反应和继发感染 如造影发现结石残留，则需保留T管六周以上，待纤维窦道形成坚固后，再行胆道镜取石。 附：T管拔管前后护理 拔管后用凡士林纱布填塞，1-2天后窦道自行愈合（现一般很少填塞） 拔管后1周内注意有无胆汁外漏，患者有无黄疸、腹痛及腹膜炎等症状。 伤口护理：注意观察伤口情况，保持其清洁干燥，如有渗漏及时更换敷料。 一些年老体弱、营养不良、低蛋白血症，DM，使用激素等病人组织愈合能力差，T管窦道不易形成，需延长拔管时间。 案例4 患者俞XX ，男，行OC+CBDE术后4天，起床活动时不慎将T管拔除。患者无腹痛腹胀主诉，即通知主管医生，医生予小号导尿管（为粉红色橡胶导尿管）谨慎将小号导尿管插入原先的T管放置 处，并嘱注意观察胆汁引流情况及有无胆漏表现 讨论： 问题1 T管滑出的处理 T管滑出的处理 1 术后24小时内 --先用无菌纱布保护引流口，通知医生， --应该立即准备手术放置T管，以免发生胆汁渗漏至腹腔，引起腹膜炎 T管滑出的处理 2 》术后24小时 --先用无菌纱布保护引流口 --评估腹部体征，通知医生 --可以为医生准备好小号导尿管（常 用为粉红色橡胶导尿管）和换药用物，谨慎将小号导尿管插入原先的T管放置处并观察有无胆漏表现，可以再通过B超检查确定有否胆汁外漏；? T管滑出的处理 3 术后1周以上，或经过T管夹管，患者没有发 生腹胀，发热，大便颜色正常，或患者已经 经过T管造影，证实胆总管通畅 --先无菌纱布保护引流口 --评估腹部体征，通知医生， --一般不作特殊处理（因为胆总管内窦道已经形成）注意观察腹部体征，有无胆漏表现，如严重须重置引流管或手术。 临床常见胆道疾病 ——AOSC 急性梗阻性化脓性胆管炎 （Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC） 急性胆管梗阻并继发化脓性感染所致，是胆道感染疾病的严重类型，也称为急性重症胆管炎 （Acute Cholangitis of Severe Type,ACST) 病情凶险，病死率极高，达40.5% AOSC病因 常见病因：胆管结石 其他病因：胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，PSC，胆肠吻合术后等 AOSC病理生理 胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染 胆道梗阻→胆汁中细菌繁殖→胆管炎 晚期细菌+毒素—（通过肝静脉）→体循环→全身性化脓性感染+多器官功能衰竭 胆道梗阻→胆管内压↑→胆管扩张→管壁增厚→胆管黏膜充血水肿→炎性细胞浸润 当胆道压力超过20cmH2O，有发生胆血反流的可能 AOSC临床表现 雷诺氏五联征（Reynolds） 腹痛 寒颤高热 黄疸 休克 神经中枢系统受抑制表现 结合临床典型的五联征表现、实验室及影象检查可作出诊断 对于不具备典型五联征者，以下情况要考虑 T》39℃ P》120次/分 WBC》20*109/L， PLT ↓ AOSC诊 断 迅速解除胆道梗阻并置管引流，达到有效减轻压力和减轻感染的目的 通常采用胆总管切开减压、取石、T管引流术，手术力求简单有效 如病人不能耐受手术时，可选择置管减压引流，常用方法有PTCD和内镜下鼻胆管引流 在准备手术的同时，必须抗休克，全身支持治疗以及联合使用足量的抗生素。 AOSC处理原则 案例5 患者，女，62岁，已婚,杭州人,育有一子,体健,文盲,市级医保,无宗教信仰 反复右上腹痛10年，加重伴黄疸3天，于2008年2月2日急诊拟“肝内外胆管结石，阻塞性黄疸”收住入院 案例5 问题一 1400测得该患者T 39.5℃，HR 116次/分,请问还要收集什么资料？ 主诉 神志 血压 腹部体征 实验室检查 案例5 主诉稍感腹胀不适，无明显腹痛 神志清，R22次/min BP80/50mmHg 皮肤巩膜黄染，腹肌紧张，右上腹有压痛，无反跳痛，肝区叩击痛（+），腹水征（-），肠