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OSCE ——首次病程书写 评分标准 项目 首次病情内容要求和给分点 总分 一般项目 姓名、性别、年龄、职业等 5 病史 主要症状特点、病情的发展与演变、诊治经过、伴随症状、病后的一般状况 15 体格检查 系统而简练、专科情况无遗漏、阳性体征准确、有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 10 辅助检查 写出有诊断意义的辅助检查 8 病例特点 归纳简单明了、重点突出 5 诊断 主要诊断及次要诊断规范、无遗漏 10 诊断依据 各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持 10 鉴别诊断 分析有条理，思路清晰 15 诊疗计划 简明合理，具体原则 15 书写格式 书写规范、字迹工整、无错别字，无涂改 5 签名 字迹清楚 2 合计 100 典型错误 缺一般项目（5分） 病史过于简单：简单书写现病史即可，不能只写主诉（15分） 可简单书写必要的 诊断和鉴别诊断分开写 明确的写出诊断，要写诊断依据（病史、查体、辅助检查）（共20分） 鉴别诊断简单写即可，多写，至少3项，5项以上更好（15分） 缺诊疗计划（15分） 缺签名（2分） 典型错误 病史 √ 要写诊断依据（病史、查体、辅助检查）（共20分） 诊断不罗列在鉴别诊断中 典型错误 缺查体 诊断、鉴别诊断错误 （如果没问完怎么办？） 示例 总结 Thanks PEKING UNION MEDICAL COLLEGE HOSPITAL PEKING UNION MEDICAL COLLEGE HOSPITAL
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