当前透析医疗场域之潜在问题与期许.docVIP

當前透析醫療場域之潛在問題與期許 清華大學通識教育中心?林文源副教授 台灣健保是全世界醫療體制中，少數能以低成本做到在效率、品質，與服務範圍都達水準以上的案例。透析醫療更是其中的重要成果，這些成果是值得主管機關、歷任主事者、相關從業者引以為傲的。 然而，隨著大環境的變與不變，尤其是當前的透析總額零成長。目前的透析場域浮現以下新、舊問題需要大家集思廣益，持續精進。 首先，是關於預算零成長的新問題。在目前健保總額的制度之下，是以財務方式在管控醫療支出，但這和透析醫療等「以延長病患生命」為成就目標的理念是背道而馳的，也就是說，若透析病患人數的增加速度要比透析總額成長率還高，分配在每位病患身上的透析醫療支出是逐漸減少的。甚至，到了2011年的透析總額預算到達零成長，加上下列配套問題，這已經潛在威脅醫療品質。 我們理解衛政單位在醫療資源支出跟分配上面，必須面對所有病種的病患以及社會大眾，因此衛政單位有其行政責任跟公平性的考量，面對社會一般對透析醫療給付的支出跟挑戰的時候，必須有所回應。然而，目前所見是以採取財務方式來面對，包括降低透析點數、管控總額等。當前的 難題就在於缺乏「明確分配原則」跟「支付評估標準」，造成透析品質的醫療目標與整個控管財務的原則在基本上是牴觸的，也造成越來越多的矛盾。 這種問題在當前已經發生在腹模透析醫療的用藥改變。「Extranel-愛多尼爾」的腹膜透析藥水，一般是用於腹膜通透性中高 (HA-High Average transporter) 以上的洗腎患者。此藥水不易造成水腫、可長時間使用(每次約可留置在腹腔中8-12小時)外，不但提昇病患生活品質（可以在晚上使用不中斷睡眠、或可以在白天使用不影響工作），更有保護腹膜的作用。但如此可以用來提升生活品質的藥水，今年二月一日起，給付的規定卻由原本開放於腹膜通透性中或高以上的洗腎患者，限制為儘可使用於腹膜通透性高(High)的腎友。 而其修改的理由之一，竟然是在原規定下，有些醫院可能浮濫開立處方，造成支出上的浪費，所以直接將給付條件一律從嚴規範。結果，倘若因為缺少此藥水，病人有水腫的現象，可以想見病患只有提高加速傷害腹膜功能的高濃度藥水用量。這無非是加速腹膜功能的損壞，讓病患提早 退出腹膜透析的治療。這種狀況，不但與違背保障醫療品質的健保精神，損害病患權益，甚至，病患在此過程因為身體衰弱而衍生的醫療費用，也更與財務控管出發點背道而馳。 其次，與此財務控管相關的是關於當前透析醫療品質保障的舊問題。目前透析醫療品質的確保主要來自兩方面，一方面為腎臟醫學會每兩年固定進行透析院所實地評鑑，另一為在健保局「全民健康保險醫療品質資訊公開網」網站，透過透析院所申報至資料庫之檢驗相關數據，所公布之透析品質資訊。（請見.tw/mqinfo/Content.aspx?List=4Type=Dialysis） 腎臟醫學會基於專業自律所辦理的活動，屬於其學會自發的規範，屬於內部事務，我們只能給於勉勵。但是，健保局公布的品質資訊蒐集方式，卻必須能經得起公評。據了解，目前的資料均由院所自行輸入、上傳，在資料庫統計後就直接呈現在健保局網頁，供民眾參考。簡而言之，其正確性與公信力均有待加強。當前健保局公布這些未經查核或驗證的數據，不免與其加強民眾選擇權益，以及提升整體醫療品質的美意，有背道而馳之嫌。 解決之道，或許必須立更完整的醫療品質評估機制。主管機關在此必須更積極一點，因為醫療支出的合理性最終還是建立在醫療品質的維護上面，唯有官方建立具有公信力的醫療品質的評估機制，來面對整個透析醫療跟一般社會大眾，才能夠提出更有效的證據來說明關於透析醫療支出，或是醫療預算刪減的必要性跟合理性，也才能確保國民健康與病患權益。 最後，是關於預算擠壓下對透析品質影響的既新又舊的問題。當前因為各院所區位與規模不同，造成人事、耗材成本差異，因此，屢次在健保局討論財務縮減時，往往無法達成共識。除了以量制價的高量院所點數折付之外，結果經常是以齊頭式預算刪減。這種狀況在最近已經逐漸出現劣幣驅逐良幣的效應。近年在各地聽聞病友提到的狀況是，隨著預算刪減，透析院所的人工腎臟品項開始減少（集中進貨量、壓低成本）、透析相關耗材改變（針頭、手套、治療巾、管路。甚至是膠布都改用出現便宜貨）、治療方式改變（改用減少食鹽水用量的收針方式），以及自費品項增多等等。在這些病患可以親身體會而感受的改變外，我們可以合理懷疑必然有隱藏更多病患看不見的有形硬體（RO設備、透析機器、院所設施）汰換、維護與升級等，或無形的護理人力透支（減少行政庶務人員，雜務由護理人員兼任）等部分，會為了節省成本而受到影響。 但是，諷刺的是，在有限利潤空間逐漸緊縮之下，若獲利空間越小，受到擠壓的只會是有心維護品質的院所。因為在透析總額零成長狀況下，若誠實提供原有醫療服務、完全依