DRGs(医保支付方式的培训).ppt

医保支付方式介绍 ;一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例;一、国际实施收费的主要方式 按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是按服务项目收费 ;按服务项目付费;发达国家和地区：除台湾按项目付费外，均采取按病种付费的方法。 限住院------德国 限病种 ;二、我国的价格政策 1、 政府定价 2、 政府指导价 3、 自主定价;我国价格政策的特点 1. 执行政府定价或指导价 2. 价格水平不统一（省市） 3. 费用结构不合理（检查、卫生材料、床 位、护理、技术劳动---手术） 4. 动态管理欠缺 ; 我国医疗服务价格的改革 一、规范医疗服务价格项目 《全国医疗服务价格项目规范》 国家管项目 地方管价格 二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存;;三、支付方式改革的趋势与必然 ; 1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系;四、DRGs介绍 （一）DRG国内外发展状况 DRG是Diagnosis Related Groups的简称，意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的付费系统 ; 1、 DRG起始于七十年代的美国 2、3M公司在八十年代完善 3、作为美国HCFA（国家卫生财政管理局 CMS前身）医疗保险付款制度的基础依据 ; 4、DRG主要根据主要诊断、次要诊断、手术、合并症、年龄、是否死亡进行分组 5、根据病情的严重程度和医疗服务的强度对每个DRG分别指定价格 ;英国： 1986年开始进行DRG的研究，并形成了卫生保健资源分组（Healthcare Resource Groups，HRGs），主要用于卫生资源的管理和医疗的评价 ;欧洲国家： 或者自主开发了本国DRG（荷兰、法国等），或者在美国、德国的帮助下开发本国DRG（瑞士、意大利等）;亚洲国家 韩国、日本、新加坡、中国台湾地区 ;（二）DRGs在我国的研究和实施 天津马俊、解放军二炮总医院张力的病例分型技术（CC-DRG) 北医三院胡牧在北京市政府支持下，在澳大利亚DRG的基础上开发了一套北京DRG分组系统。 ; 国内的DRG系统化研究及应用研究甚 少，只能进行一些小规模的部分病例的 实验性研究和探索，缺少系统性和科学 性，仅仅局限在分组层面;（三） DRG优势 1、提高效率 医院在提供医疗服务前就已知该组疾病资源消耗的最高限额，从而促使医院为获得盈余主动降低经营成本 2、抑制不合理增长的医疗费用过度医疗;3、促使医疗机构内部加强管理 4、促进信息化建设;（四）DRGs存在的问题;1、分解住院和费用转移 分解住院：增加医保和患者负担 增加门诊服务：门诊费用上涨 解决方法：;2、医院就高收费 将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移 ★解决方法： 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的基础上，同时要建立相关的惩罚措施 ;3、减少服务，降低质量 医院取消必要的临床服务项目导致医院服务质量降低，医疗资源使用不足 解决方法： 为防止医疗质量下降，需要配合增加众多的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制，另外要有相应的临床路径对医疗行为加以约束;4、抑制新技术、新卫生材料的使用 ★解决方法： 对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG支付标准应给予额外支付，最大限度地支持医学创新，促进医学技术进步;DRGs与单病种的区别;临床路径与单病种;卵巢良性肿瘤临床路径 （征求意见稿） 一、卵巢良性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD 10：D27. 01） 行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD