同一个病人多起严重药物不良的启示.pptVIP

同一个病人多起严重药物不良事件的启示 翟晓波 上海市同济大学附属东方医院 因第四次上消化道大出血入院 患者为80岁老年男性，因痛风长期自服秋水仙碱、布洛芬缓释胶囊,曾因3次上消化道大出血住院 09年11月25日因第四次上消化道大出血(胃溃疡)入院，肌酐243μmol/L。予止血等治疗 因发热、并发肺炎，予吲哚美辛栓50mg纳肛6次，12月6日予头孢吡肟2g每天2次静脉滴注(12月6日～12月10日)抗感染 予美洛昔康片抗痛风 二. 抗生素脑病的会诊 12月10日9：00am，患者烦躁不安，胡言乱语，拒绝进食，神志欠清 神经内科、肾内科、外院精神科医师会诊均基本排除本科疾病 临床药师会诊 患者存在诱发代谢性脑病的基础疾病 患者老年、肾功能不全，肌酐清除率为18ml/min，按规定，头孢吡肟应该是0.5-2g每天1次静脉滴注。显然剂量过大，引发了脑病 (见中美上海施贵宝制药有限公司药品说明书) 提出建议及效果 停头孢吡肟，改用克林霉素0.6 g每天2次静脉滴注(12月10日～12月17日) 停药后第三天，与计算出的头孢吡肟在体内被清除时间相吻合，患者神志恢复正常 医师观点 患者虽经积极救治，但病情不断恶化，存在多个治疗矛盾 因肾功能衰竭等疾病死亡 该患者诊断明确，抢救及时，诊治无过失 临床药师观点 患者在药物治疗过程中，可能发生了多起严重药物不良事件，均与用药错误有关 三.高钾血症原因及相关用药错误 12月15日，血钾6.8mmol/L (1)患者每天静脉补充10%氯化钾20ml (2)存在肾功能不全，使肾脏排钾减少 (3)存在严重的基础疾病，可能使组织破坏增加，促钾释放 10%氯化钾注射液肾功能不全者禁用 违反此禁忌症与高钾血症有相关性 四.急性左心衰原因及相关用药错误 12月20日发生急性左心衰 (1)患者有相关基础疾病 (2)曾发生高钾血症，可对心肌造成损害 (3)口服美洛昔康片，可能导致钠、水潴留 (4)静脉滴注高渗10%氯化钠和8.5%复方氨基酸等，可加重心脏负荷 10%氯化钠应禁用于高血压者，美洛昔康片应禁用于上消化道出血和严重肾功能不全者 违反上述禁忌症与急性左心衰有相关性 五. 第5次上消化道大出血原因及相关用药错误 12月26日再次发生上消化道大出血 (1)患者口服美洛昔康片，吲哚美辛栓纳肛，可造成胃肠道粘膜损伤 (2)酚妥拉明有抗组胺样和抗胆碱作用，可诱发、加剧胃溃疡 (3)甲氧氯普胺可增强胃肠道蠕动，加重出血 (4)患者存在比较严重的基础疾病作为应激原 美洛昔康片、吲哚美辛栓、酚妥拉明、甲氧氯普胺胃肠道出血者禁用 违反上述禁忌症引发了第5次上消化道大出血 六.急性肾功能衰竭原因及相关用药错误 予别嘌呤醇0.1g每天3次口服(12月29日～2010年1月6日)后，在患者心衰、感染、上消化道出血均好转的情况下，1月2日肌酐292μmol/L，并进行性恶化，进展为肾功能衰竭 (1)别嘌呤醇可损害肾功能，引发间质性肾炎 (2)患者有痛风，可造成尿酸在肾小管沉积，引起肾小管梗阻 (3)患者可能有新的感染或原感染加重，加上原有的疾病，可引发肾灌注不足 六.急性肾功能衰竭原因及相关用药错误 别嘌呤醇严重肾功能不全者禁用 别嘌呤醇初始剂量应该是50mg每天1-2次口服，以后可每周递增，故实际剂量可能过大 1月4日将利奈唑胺减量为0.6g每天1次静脉滴注，利奈唑胺肾功能不全者无须减少剂量 头孢哌酮舒巴坦钠减量为1.5g每天1次静脉滴注。患者肌酐清除率为12ml/min，可1.5g每天2次静脉滴注 抗菌药物剂量过小，可能使感染加重 上述用药错误与患者急性肾功能衰竭和死亡有相关性 多起严重ADEs发生于同一位患者的几率在不断增加 随着人口老龄化，患者同时有多种疾病并存的可能性在不断增加，与此相对应，同一位患者同时使用多种药物的可能性也在不断增加 这势必使患者病理和生理因素的复杂性与用药的多样性交织在一起，大大增加用药错误的发生机会 有时多起严重ADEs发生在同一位患者身上也就不足为奇了 医师缺乏用药知识为临床药师提供了难得的机遇 从会诊过程和病例讨论内容看，医师没有充分认识到用药中存在的缺陷，这就为临床药师提供了难得的机遇 为充分体现其价值，临床药师需要承担的责任在于以患者的临床表现、实验室检查等为依据，通过对用药史和疾病史的详细分析，发现药源性疾病，提出解决问题的办法 药品说明书应当成为临床药师履行其职责的主要工具 药品说明书是具有法律效力的文件，一旦临床用药过程中出现意外，就是法律参照的主要依据 医师如未遵守药品说明书规定，引发严重ADEs，或者达不到应有的疗效，造成不良后果，有可能被归类为医疗事故 一.可能阻断第4次上消化道大出血 在患者入院前，告知服用布洛芬缓释胶