术后镇痛治疗.ppt

中枢镇痛： 优点： 1、克服静脉、肌肉注射的缺点； 2、椎管内镇痛是影响一级、二级神经元之间的联系，干扰疼痛的传导通路，不造成中枢抑制。 3、无其他胃肠外给药造成疼痛反复的缺点，提高了镇痛效果。 鞘内给药 鞘内单次注药后即获得较长时间的镇痛效果，起效时间与药物的脂溶性有关。作用时间与亲水性有关，即亲水性越强作用时间越长。 方法：成人鞘内注射吗啡0.25－4mg，20-60min出现镇痛高峰，持续2-12h。临床常用0.25-1.0mg吗啡，而0.25-0.5mg吗啡即可获满意镇痛效果，且可降低潜在呼吸抑制的危险。 硬膜外腔给药 特点： 1、副作用小，呼吸抑制发生率低； 2、经硬膜外腔给药进入脊髓前必须通过硬脊膜，硬膜外腔中有血管、淋巴网、结缔组织、脊神经前根、后根，因此药物在硬膜外腔被脂肪吸收，能与脂溶性药物结合，发挥镇痛作用，同时一部分药物被血管吸收，发挥全身性作用，还有明显的再分布现象。 硬膜外自控给药（PCEA）： PCEA的药物组成： 1、初始负荷量 2、背景输注量 3、PCA剂量 4、锁定时间 PCEA常用药物配方： 1、吗啡0.1mg/ml＋0.1%布比卡因 2、芬太尼10ug/ml＋ 0.1%布比卡因 3、芬太尼40-60ug/ml ＋0.05-0.1%丁哌卡因 4、芬太尼10ug/ml＋ 0.1%罗哌卡因 一般先注镇痛5-10ml或0.5％布比卡因＋芬太尼50-100ug或吗啡2-5mg，持续输注4-6ml/h，锁定时间为15-30min。 硬膜外置管： 依据不同手术，采用不同穿刺点置管。 1、胸科手术：上胸段和中胸段 2、上腹部、肾脏手术：下胸段和腰段 3、下腹部、下肢、妇科手术：腰段 即应将硬膜外导管置于手术切口相应节段的中段或中下2/3。 硬膜外镇痛的优缺点： 连续给药： 优点：1、头向扩散，副作用少；2、避免单次给药的峰谷效应；3、可同时与低浓度局麻药合用；4、可用短效阿片类药；5、注射导管为无菌状态，注射危险小；6、维持简便易行，无需反复注射。 缺点：需要复杂设备。 间断硬膜外注射： 优点：简单，无需特殊设备。 缺点：1、仅限少数几种阿片药；2、相对副作用发生率高；3、每8-12小时重复；4、不能用局麻药；5、难于滴定药物剂量。 硬膜外术后镇痛并发症 阿片类药神经系统并发症 蛛网膜下腔 硬膜外腔 呼吸抑制 瘙痒 恶心呕吐 尿潴留 5-7％ 60％ 20-30％ 50％ 0.1-2％ 100％ 20-30％ 15-25％ PCEA术后镇痛的副作用（％） 单次布比卡因 25mg/5ml 单次吗啡 5mg 连续吗啡 100ug/h 尿潴留 肌无力 瘙痒 意识模糊 100 4 0 0 100 0 40 27 7 0 3 0 硬膜外镇痛不全的处理 硬膜外镇痛的安全性： 主要并发症： 误入蛛网膜下腔 感染 硬膜外血肿 预防原则： 1、联合应用低浓度局麻药与阿片类药，严格执行操作规范，严密观察初始剂量后评估神经功能。 2、坚持每日检查导管，监测体温曲线，定期评估有无感染症状。 3、术前有凝血功能障碍，术中需肝素化者，必须在硬膜外穿刺1小时后才能进行肝素化。 4、硬膜外血肿与抗凝治疗有关，必须监测凝血功能与神经功能。 5、合理进行术中凝血功能监测，对国际标准化比率超过1.5的病人，神经功能检查应持续至拔管后24h。 6、PCEA镇痛期间，应监测呼吸功能和镇静评分。 周围神经阻滞 机理：局麻药扩散到神经膜，抑制钠离子通道，阻断除极化所需要的钠离子内流与神经的传导，使神经处于正常的极化状态。 方法： 局部浸润 肋间神经阻滞 肋间神经冷冻 髂腹股沟神经阻滞 阴茎神经阻滞 臂丛神经阻滞 胸膜间隙镇痛 经皮神经电刺激 小结 术后镇痛可以减轻病人的痛苦，有利于手术后病人的康复，但手术种类繁多，造成术后损伤、生理干扰和疼痛程度各不相同，因此，我们必须慎重选择适宜的术后镇痛方法。PCIA适用于所有术后镇痛，而PCEA镇痛有独特之优点，应依据我们的专业特长，结合社会环境和病人需求，积极做好这项医疗服务。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 术后镇痛治疗 江苏省肿瘤医院 黄凤伦 原因及发生机理 原因： 1、手术切口所致疼痛：属浅表局限性疼痛 2、内脏损伤所致疼痛：来源于内脏损伤，属深部、非局限性疼痛，定位不明确。 机理： 术后疼痛对机体的影响： 呼吸系统： 限制性呼吸，抑制换气，肺活量下降25－30％，SpO2下降，CO2蓄积，肺炎等一系列肺部并发症。 循环系统： 内源性递质和活性物质的释放，HR、BP升高，心肌缺血、缺氧，心功能受抑制。 神经系统、内分泌、代谢影响 胃肠道、泌尿系统 凝血机制影响 机体免疫功能影响 精神状态影响