医疗纠纷案例中病历书写存在的问题.doc

医疗纠纷案例中病历书写存在的问题 438中国厂矿医学2007年8月第2O卷第4期ChineseMedicineofFactoryandMine,August2007,Vo1.20,No.4 ? 管理研讨? 医疗纠纷案例中病历书写存在的问题 高颖李怀斌张华(济南医学会医疗事故技术鉴定工作办公室山东省济南市250031) 【关键词】医疗纠纷;病历书写 中图分类号:R197.323文献标识码:B文章编号:1004—7956(2007)04—0438—02 病历是法定的医学文件,是各项法律诉讼中的书证,是发 生医疗纠纷后,评价,判定责任程度时不能缺少的原始证据资 料.病历记载了患者疾病的诊断,治疗全过程,记载了医务人 员的医疗行为正确与合法,合乎规范的医疗文书对保障医务 人员的合法权益起着重要作用.书写病历应该严格按照卫生 部,国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范(试行)》, 《病历书写规范(试行)》的要求规范书写.但在发生医疗纠 纷的案例中,由于医疗机构提交的病历书写不规范,使医院对 自己的主张持病历而举证不能或举证无效;使医院在处理医 疗纠纷中处于被动.虽然这一问题已经得到医院的重视,但 在医疗纠纷案例中病历书写方面的问题仍然常见.主要存在 以下几个问题. 1注重形式,忽略内容 1.1现病史记录过于简单现病史记录简单是1个比较普 遍的问题.病人人院后,首诊医师是第1个接触病人的医生. 通过这位医生问诊等书写病历的执业行为,将患者就医的原 因,病变发生的过程,客观,真实,准确,及时,完整的记录出 来.这部分记录和人院记录中的其他内容对临床诊断的确 立,治疗方案的制定起着重要的作用.但有些医疗机构,有些 医生只看重写没写入院记录,只注重形式上有没有这部分内 容,轻视现病史的搜集与书写,直接影响了临床的诊断和治 疗.(1)例1患者6d前进食油炸食品后出现上腹部刀割 样疼痛,持续存在.到医院就医后诊断为”十二指肠球部溃 疡”.给予某药物治疗效果差.1d前再次就医,查尿淀粉酶 增高,诊断急性胰腺炎,继续门诊治疗.1天来,腹痛加重,伴 恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物及血.以急性胰腺炎收入院. 自发病以来,大小便无明显变化.以上是腹痛原因待查患者 人院记录中现病史的内容.现病史没有记录本次疾病起始, 演变过程,没有记录与诊断,鉴别诊断有关的阳性或阴性症 状.忽略了排气,排便这样最容易得到,又最重要的诊断线 索.现病史与实际情况不符,导致了诊断,治疗的延误.该患 者人院后20h行剖腹探查.手术记录:肠管顺钟向转位 360.,200cm的肠管呈黑色,无血管搏动,诊断肠扭转.(2) 例2患者10d前因受凉,出现发热,热峰达39℃,伴有颈前 区不适疼痛.发病后肢体有时有皮疹,有时瘙痒.……在某 医院门诊就医后,给予静脉滴注抗生素及激素治疗4d.仍然 发热,……收入院治疗.以上现病史中,仅对患者就诊过程进 行了泛泛的描述,没有对皮疹的发生过程,可能发生其他出疹 性疾病的症状进行书写.也未对接受药物治疗后皮疹情况, 皮疹与所用药物之间有无关系进行书写(人院查体示肢体有 散在丘疹).患者人院后继续应用在门诊使用过的同类抗生 素,结果出现了皮疹增多等其他严重的过敏反应.该患者药 物过敏反应加重的直接原因与人院时询问病史不细致,记录 不详细,没能有效地把握住可以查堵过敏源的第一关有关. 1.2既往史记录不全面既往史的询问,书写对于了解患者 过去的身体状况,疾病情况,以及与现有疾病有无关联都是十 分重要的.特别是我国现已进入老龄化社会,人们的寿命普 遍延长,病者患多种疾病,一种疾病导致多个脏器损伤的情况 极为常见.如果对患者过去的身体状况了解不清,记录不详 细,特别是对与本次疾病无紧密联系,但仍需治疗的疾病未引 起重视,预防措施不当会导致病情变化.同时,对本次人院欲 治疗的疾病也会有一定影响,易引起患者及家属对治疗效果 不理解,不满意.(1)例1老年患者,因肠息肉人院.书写 既往史时没有记录患者已患有慢性心,肾疾患的病史.临床 医生在没有全面了解患者机体状况的情况下,人院后在较短 的时间内,先后进行3次肠镜检查及肠息肉电切术治疗.患 者为做好肠道准备,进食流质,反复导泻.随之相继出现水电 解质紊乱,低血糖,心肌缺血,心肾功能急剧恶化,死亡.(2) 例2老年患者,在2O余年前,曾经因肺结核,咯血行肺叶切 除术.现在又因急性肾功能衰竭人院接受血液透析治疗.但 既往史中遗漏了输血史的书写,血液透析后查抗一HCV阳 性.患者认定其抗一HCV阳性与血液透析有关,频繁到医 院,要求赔偿. 1.3家族史询问不细致如1例患者因腹痛,皮肤发黄2d, 以阻塞性黄疸,胆囊结石收入院.在书写家族史时,没能搜集 到患者的胞兄有血友病这一遗传性疾病的家族史.患者在行 胆囊切除术后发生大出血