多器官功能障碍不全症八版.ppt

病原微生物 毒素 巨噬细胞 粒细胞 多器官功能不全 炎性介质 抗微生物治疗 毒素/介质 抗炎性介质 免疫调理 器官支持 中和 清除 拮抗 脓毒症MODS的治疗 病因治疗（一） 由于MODS是一个有发生、发展和结局的完整的过程，故当那些高危原发伤害发生时，尽管早期临床尚无任何器官受损迹象，但其发生机制和发病过程业已存在。因此，最初针对原发病的治疗实质上也就是MODS治疗的开始。去除引起MODS的病因和诱因，是防治MODS的关键。所以预防是最好的治疗。 病因治疗（二） 纠正缺氧：最重要的是要维持循环和呼吸功能的稳定 。 纠正休克和低血压： 6h内液体复苏目标：①CVP8～12cmH2O, ②SBP90mmHg及平均动脉压≧65mmHg，③尿量≧0.5ml/kg/h，④中心静脉氧饱和度（ScvO2）≧70%。 快速和充分的复苏比选用什么液体复苏更重要。 维持Hb在7-9g/dl，红细胞压积在25%-30%，否则输RBC。 血管活性药物：多巴胺、去甲肾 病因治疗（三） 及时有效的控制感染 在抗生素治疗前明确病原微生物； 广谱抗生素的早期使用（降阶梯治疗）； 适时根据微生物学和临床资料改用窄谱抗生素； 根据临床疗效进行常规7-10天抗生素治疗。 清除坏死组织和感染灶：早期手术清除感染病灶，充分引流，冲洗感染灶以减少毒素来源。 维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定 避免大量输血 早期器官功能支持（一） 循环支持 维持足够的氧供 迅速补足血容量，纠正贫血。 改善心肌收缩力：应用洋地黄或非洋地黄类正性肌力药以增加心肌收缩力。 治疗严重心律失常。 对合并ARDS 者，应及时应用人工机械辅助呼吸。 使用血管活性药物 ：通过积极的液体复苏，仍有低灌注，要考虑用血管活性药物 。 组织灌注改善的表现：①临床症状改善；②尿量增加；③血乳酸水平下降；④代谢性酸中毒纠正。 循环支持 减少氧耗：镇静、止痛；去除紧张、焦虑情绪；降温。 努力纠正氧耗病理性氧供依赖 改善血液黏滞度及微循环障碍：东莨菪碱或山莨菪碱、低分子右旋糖酐、低分子肝素及中药丹参等。 改善间质水肿（见毛细血管渗漏综合症） 早期器官功能支持（二） 呼吸支持 ALI和ARDS往往是MODS的前奏和重要组成部分，因此，积极地治疗ALI和ARDS也就是对MODS的防治，治疗重点是纠正低氧血症，鼻导管和面罩给氧对纠正缺氧效果有限。因此，呼吸机辅助呼吸宜及早使用。 肺保护性通气策略：①小潮气量（6ml/kg）和吸气平台压力限制的呼吸模式（30cmH2O）；②最小的呼气末正压；③允许高碳酸血症存在；。 早期器官功能支持（三） 早期抗凝治疗 小剂量肝素，25-50mg/d预防性应用；高凝期100-150mg/d；纤溶期25-50mg/d。 低分子肝素 血小板悬液、新鲜全血或血浆、凝血因子及凝血酶原复合物的补充。 抗凝血酶III ，未得到三期临床试验证实。 重组人活性蛋白C(Recombinant Human Activated Protein C，APC) 中医中药：水蛭素、丹参、川芎、血必净、大黄 早期器官功能支持（四） 血液净化治疗 连续肾替代治疗(CRRT)以其较稳定的血流动力学和处理氮质血症、水负荷等方面的优势已经在血液净化领域占据主要地位。除了治疗肾衰病人外，对危重病人来说，持续稳定地清除体内炎性细胞因子是有利的。 胃肠功能障碍干预 纠正隐匿性休克，改善胃肠缺血;早期肠道营养，恢复胃肠动力；保护胃肠粘膜防治微生态紊乱等。 免疫调理治疗（一） 抗炎性介质治疗 单克隆抗体、受体拮抗剂、前列腺素、其他炎症反应抑制剂等。 皮质激素治疗 近年来，越来越多的证据表明，持续、小剂量的皮质激素对脓毒症病人是有益的。 如氢化考的松150 - 200mg/d，分3-4次，疗程根据病情一般为5-7d。推荐根据ACTH刺激试验选用。 免疫调理治疗（二） 免疫调节剂的应用 α1胸腺肽可能是治疗脓毒症免疫抑制的较理想的免疫刺激剂，可阻止特异性免疫细胞凋亡、逆转免疫麻痹。 蛋白酶抑制剂 乌司他丁是一种广谱的蛋白水解酶抑制剂，具有抗炎、减少细胞与组织损伤、改善微循环与组织灌注等作用。 营养与代谢支持 补充高热量：通常需要达到普通病人的1.5倍左右，要注意肝脏的负荷能力。 提高氮与非氮能量的摄入比：主要是降低非氮能量中糖的比例，增加脂肪的摄入，最好使用中长链脂肪乳剂。重视各类维生素和微量元素的补充。 尽可能地通过胃肠道摄入营养，只有胃肠道需要禁食时，才可考虑全胃肠道外营养。 控制高血糖