中科院物理所科研用房改造申请表.DOC

PAGE PAGE 1 中国科学院物理研究所 实验及办公用房改造项目申请表 改造房间号 楼 号 用途 科研□ 办公□ 申请单位 负责人 经办人 联系电话 申请日期 综合处 制表 2012年 改造原因 改造费用预算 施工时间 201 年 月 日至201 年 月 日 施工单位 须随同改造申请表一起向综合处提交的文件： 1．施工方案 2．施工单位资质 3．施工设计图（包括水、暖、电改造平面图） 基础施工需求统计： 1．新增电器设备标定总容量 Kw 2．新增冷却循环水流量 M3/H 3．新增自来水龙头 个，下水道 个 4．新增配电盘数量 个 5．新增网线接口 个，电话线接口 个 6．是否影响现有消防设施 是□ 否□ （如果影响，请具体说明） 7．其它要求： 审批意见 申请单位 负责人签字: 日期： 年 月 日 现场联合审核 基建办 （确认改造对原建筑结构的影响及可行性） 负责人签字: 日期： 年 月 日 物业公司 （主要对水、电、暖气等设备设施的变动进行综合审核） 负责人签字: 日期： 年 月 日 综合处 （确认改造符合研究所规定） 负责人签字: 日期： 年 月 日 主管所领导 审批意见 签字: 日期： 年 月 日 备 注 （现场联合审核由各相关部门意见现场办公。由综合处根据申请单位意见组织相关部门到拟改造实验室现场考察，提出建议，如相关手续符合研究所规定，则现场签字确认同意施工，施工队可随后到综合处办理《施工许可证》。） 中国科学院物理研究所 实验及办公用房改造工程竣工验收记录 工程名称 结构类型 施工面积 施工单位 技术负责人 开工日期 项目经理 项目技术 负责人 竣工日期 序 号 项 目 验 收 记 录 （施工单位填写） 验 收 结 论 （验收组填写） 1 分部工程 共　　　分部，经查　　　分部， 符合标准及设计要求　　　分部。 2 质量控制资料核查 共　 项，经审查符合要求　 项。 3 安全和主要使用 功能核查 及抽检结果 共抽查　　项，符合要求　　项， 其中经处理后符合要求　　　项。 4 观感质量验收 共抽查　　项，符合要求　　项， 不符合要求　　　项。 5 综合验收结论 （验收组填写） 验 收 单 位 申请单位 施工单位 基建办 物业公司 综合处 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 备注：此表一式两份，改造申请单位、综合处各存留一份。