门诊病历书写实战老金就诊.ppt

还有一些病人的一线选择面临困难 门急诊病历书写的注意事项 接诊医师在患者就诊时即时完成 抢救危重患者时应书写抢救记录，如情况紧急可在抢救结束6小时内完成。 签名的注意事项 医师签名必须具有符合执业范围的执业医师签署，由非执业医师书写的病历，必须有上级医师的压签。 病历修改需在错误处用横线划除，签名并注明时间，原字迹须清晰可辨。 知情同意的注意事项 门诊小手术或有创操作必须有知情同意签字。签字一般由本人签署，近亲属签署的需写明关系。情况紧急，患者无法签署也无家属陪同的，需在病历上写明情况，并由本单位领导签署知情同意书。 输血及血液制品的，需签署知情同意书，并在病历中书写“输血（血液制品）记录”，转归情况。 谢谢！ SRD-2009-SS-01-0288 SRD-2009-SS-01-0288 SRD-2009-SS-01-0288 SRD-2009-SS-01-0288 SRD-2009-SS-01-0288 SRD-2009-SS-01-0288 SRD-2009-SS-01-0288 SRD-2009-SS-01-0288 SRD-2009-SS-01-0288 SRD-2009-SS-01-0288 SRD-2009-SS-01-0288 慢阻肺患者老金 富阳市人民医院医务科、呼吸科 蒋建敏 688899 老金是谁？ 金禾 男 76岁 农民 场口上村 身体出了什么问题？ 咳嗽，咳痰，5天，痰略黄，干点家务活感到气急，自己买了点感冒药吃吃，没什么效果。 门诊 门诊病历书写规范-首页 浙江省门（急）诊病历首页填写要求： ☆姓名 ☆性别 ☆年龄（出生年月） ☆工作单位或住址 ☆药物过敏史 可以增加： ☆联系方式 ☆民族 ☆婚姻状况 ☆职业 门诊病历书写规范-病历记录 分为初诊病历记录和复诊病历记录 初诊病历记录： ☆就诊时间（精确到分） ☆科别 ☆主诉： ☆现病史： ☆既往史： ☆阳性体征： ☆必要的阴性体征 ☆辅助检查结果 ☆诊断及治疗意见 ☆医师签名 老金的病史摘要 反复咳嗽、咳痰、喘息2年，再发伴加重5天。 患者：金禾 性别：男 年龄：78岁 职业：农民 患者2年前开始反复咳嗽、咳白痰，多于冬春季或受凉后出现，伴有气喘，活动后明显，无胸闷、胸痛，无咯血，无心悸，每年发作3-4次，平素未重视，5天前出现咳嗽咳痰加重，痰色略黄。 患病以来精神可，睡眠欠佳，食欲下降，大小便无明显异常，近期体重无明显下降。 一般情况 主诉 现病史 病例资料－病史摘要 否认高血压病、心脏病史，否认肝炎、结核病史 否认药物过敏史 否认家族中有类似病史，否认有遗传性疾病史 40余年，1包/日（40包年） 18岁时曾在煤矿工作8年 T36.8℃,R22次/分,P90次/分,BP137/78mmHg， 神志清楚，口唇无紫绀，咽充血，气管居中，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，左肺少量细湿性啰音，未闻及干啰音，HR90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，可见杵状指，双下肢无水肿 既往史 家族史 吸烟史 职业接触史 体格检查 病例资料－实验室检查 WBC：9.64×109/L (N%:76.4% ,) Hb135g/L,PLT183×109/L 未吸氧状态下： PH:7.41 PaO2:65.3mmHg PaCO2:40.1mmHg HCO3:27.3mmol/l SO2:92.4% 未见异常 未见异常 血常规 血气分析 肝肾功能电解质 BNP及心肌酶 病例资料－辅助检查 慢性支气管炎，肺气肿 胸部CT 病例资料－辅助检查 肺功能 重度阻塞性通气功能障碍,气道舒张试验阴性（吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC:55.04%,FEV1%pred 53.2%） 流量-容积曲线 时间-容积曲线 病例资料－辅助检查 未见明显异常 左房稍大，左室舒张功能减低，左室整体收缩功能正常，EF60.6% 心电图 心脏彩超 诊断思路 诊断: 慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 初次病情评估： 症状评估：mMRC:3 CAT:24 气流受限程度：FEV1%pred53.2% 急性加重风险：3-4次/年 合并症：无 D组 √ 双向转诊 ---老金要转上级医院治疗 转诊单的填写： 一般项目 主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息2年，再发伴加重5天。 体征：T36.8℃,R22次/分,P9