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　　　　　烟草专卖局烟草专卖零售许可证新办申请表 申请人基本情况 企业名称(字号) 经营场所地址 邮政 编码 法定代表人 （负责人） 身份证号 经济性质 □国有 □集体 □股份制（合作） □外商投资 □合伙 □个人独资 □有限责任 □股份有限公司 □个体 □其他类 经营业态 □食杂店 □便利店 □超市 □商场 □烟酒店 □娱乐服务类 □其他类 特殊群体 □残疾人 □五保户 □退伍军人 □下岗失业人员 □军烈属 □特困户 □普通高校应届毕业生 □其他情况 经营场所权属 □自有□租赁 租期从 年 月 日至 年 月 日 营业执照号 营业执照有效期 联系人 联系电话 是否连锁 □是 □否 进货方式 □分店进货，单独结算 □分店进货，总店结算 □总店进货，总店结算 是否总店 □是 □否 申请事项 申请许可证样式 □烟草专卖零售许可证 □烟草专卖零售许可证（个体） 申请许可范围 卷烟、雪茄烟的零售 申请材料目录 申请人 （印章） 年 月 日 所属法人企业 （印章） 年 月 日 备注 　　　　　烟草专卖局烟草专卖零售许可证变更申请表 ******申请人基本情况 企业名称(字号) 经营场所地址 法定代表人 （负责人） 许可证样式 □烟草专卖零售许可证 □烟草专卖零售许可证（个体） 许可