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缺血性脑卒中的动、静脉溶栓治疗 静脉溶栓的循证医学证据及指南推荐 动脉溶栓的循证医学证据及指南推荐 动静脉联合溶栓的循证医学证据及指南推荐 讨论 1995 NINDS rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995; 333: 1581-1587. NINDS 试验——静脉溶栓的里程碑 NINDS 试验——rt-PA3小时内静脉溶栓，更多患者获得良好的预后（mRS=0,1） 3月时的NINDS试验结果 * NIH = National Institutes of Health. Scores of ≤ 1 on the NIHSS, 95 to 100 on the Barthel Index, ≤ 1 on the modified Rankin scale, and 1 on the Glasgow outcome scale were considered to indicate a favourable outcome. NINDS rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995; 333: 1581-1587. * Values do not total 100% because of rounding. NINDS 试验——静脉溶栓的里程碑 试验证实，静脉rt-PA溶栓尽管增加了出血风险（症状性颅内出血率，rt-PA 6.4%, 安慰剂 0.6%)，但是3月时整体死亡率并没有相应增加（ rt-PA 17%, 安慰剂 21%)，并且3月时预后良好的比例显著增加（ rt-PA 39%, 安慰剂 26%) 发病3小时内静脉溶栓是一种安全可靠的治疗方法 包括NINDS的六个试验汇总分析，纳入2775个接受溶栓治疗的缺血性卒中病人,研究显示在3－4.5小时应用rt-PA溶栓治疗，与安慰剂组对比，获得良好预后的患者OR值为1.4。 1.5h OR 2.8 3h OR 1.5 4.5h OR 1.4 6h OR 1.2 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 60 120 240 300 180 360 汇总分析证实—— 静脉溶栓治疗时间越早，患者获益的可能越高 目的:评估rt-PA静脉用于溶栓治疗卒中症状发生后3-4.5小时时间窗的安全性和有效性 设计:多中心、随机、双盲、安慰剂对照，19个欧洲国家，130家医院 样本大小:821 例急性缺血性卒中 时间： 2003年7月-2008年02月，随访结束在2008年4月 治疗： 静脉rt-PA (爱通立0.9 mg/kg, 最大剂量 90 mg;总剂量的10%先从静脉推入，剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注) 与安慰剂组对照 ECASS III 研究介绍 Hacke et al. Lancet 2004; 363 (9411): 768–774. Schellinger et al. Curr Opin Neurol 2004; 17 (1): 69–77. ECASS 3 Investigators. *Lees et al. N Engl J Med 2006;354:588-600 *分层Cochran–Mantel–Haenszel 检验，基线NIHSS和治疗起始时间校正 有效促进脑梗塞患者的功能恢复 mRS O-1 P=0.038 219个患者（52.4%）vs 182个患者（45.2%） ECASS III 研究：发病后3-4.5小时内注射rt-PA的患者在3个月时的功能缺失率 ECASS III安全性数据 ECASS III试验结论 ECASS III 试验证实rt-PA(阿替普酶)静脉溶栓治疗时间窗3-4.5小时急性缺血性脑卒中的有效性和安全性，其良好预后的优势提高34％ NINDS(美国） 1995 2008 ECASS(欧洲) ECASS II(欧洲/大洋洲) ATLANTIS 2005 SITS-MOST(欧盟) 2007 ECASS III 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2006 美国FDA批准 加拿大批准 德国批准 全欧洲EMEA批准 STARS(美国) CASES(加拿大) Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTIS Review of Thrombolysis for AIS EPITHET SITS-ISTR 发病3小时和3～4.5小时内静脉溶栓的指南推荐 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 静脉溶栓推荐意见 对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h（I级推荐，B级证据）的患者