福建乡村医生资格认定申请审核表.doc

福建省乡村医生资格认定申请审核表　　 ?　　 ?　　 ?　 ?　 ?　　　 姓 名：______________________　　 　　　 执业机构(单位)名称：______________________　 ?　　 ?　　 ?　 ?　 填表时间: 年 月 日　　　 ? 　　 ?　 福建省卫生厅监制　 ?　　　 　　　 　 填 表 说 明　　　 ?　 1、 本表供取得《乡村医生证书》后申请乡村医生执业注册使用。　 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。　 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写。　 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。　　 5、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。　　　 6、如填写内容较多，可另加附页。　　 ?　 ?　 ?　　　 ?　　　 ?　　 ?　　　 ?　　 ?　 ?　　 ?　 姓 名　　　 ?　　 ?　　 ?　 性 别　　 ?　　 ?　　　 ?相 片　　　 　　 ?　 出生年月　　　 ?　　　 ?　　 ?　 民 族　　　 ?　　 　 ?　　　 学 历　　 ?　 ?　 ?　　 所学系、专业　 ?　　 　 家庭地址及邮政编码　 　　　 身份证号码　　　 　　　 申请执业 　　 机构名称及登记号