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行政院衛生署 診所安全作業參考指引 公告日期：中華民國九十二年十月二十三日 公告文號：衛署醫字第０九二０二一三二八八號 一、通則 （一）為提升診所醫療品質及確保病人就醫安全，以醫病雙向之原則訂定本指引，作為診所安全作業之參考。 （二）各類醫療作業應由合格醫事人員執行。 （三）工作人員應有職前訓練。 （四）各項醫療作業應確認病人身分，並核對下列事項： 1.作業項目：掛號 核對事項：姓名、性別、身分證字號、出生年月日 2.作業項目：診療病患時 核對事項： （1）與看診者確認個案 （2）性別對 （3）年齡對 （4）病史對 3.作業項目：處置 核對事項： （1）與看診者確認個案 （2）處置項目正確 （3）時間對（例如是否需要空腹進行處置） （4）途徑對（例如IV或IM、抽血或驗尿） （五）確保急救衛材充足及急救設備功能正常 1.急救藥品： （1）急救藥品和用物分別置放於固定之存放區域內（如急救盒、箱、車），並作清楚之名稱及數量之標示。 （2）應適時查檢藥品及相關物品之數量及效期並有紀錄。 2.急救設備： （1）應有急救設備並訂有操作手冊。 （2）熟練急救設備的操作，並適時查檢及測試急救設施，並有紀錄。 （六）其他安全事項 觀察病床如收治留觀病人，應隨時照護，二十四小時均應有護理人員值班，並依本參考指引執行醫療作業。 相關醫療儀器及設備有適當的儲存空間，並能定期查檢及記錄，以維護功能完整。 凡與病人血液、體液及引流液有接觸之醫療器械，每次使用前應進行消毒並留有紀錄。 應有適當之消防設備及安全設施。 醫療廢棄物應依照廢棄物清理法有關「有害事業廢棄物」相關規定辦理。 二、護理安全作業指引 （一）依醫囑執行相關護理處置及有關病人安全內容。 （二）安全作業指引： 1.執行護理作業時，應注意藥品、衛材之有效期限與保存方式及作業規範。 2.依各項護理處置，應依標準手冊（依據護理標準技術）執行正確的執行步驟。 3.應注意給藥技術之三讀（取藥、發藥及歸藥）五對（病人對、藥物對、劑量對、途徑對、時間對）。 4.應有病人意外事件的通報（向負責醫師通報）及處理流程（如：跌倒、藥物疏失…等）。 5.醫療廢棄物應依照行政院環保署訂定之「有害事業廢棄物」相關規定辦理。 6.應有適當之消防設備及安全設施。 三、藥事服務安全作業指引 （一）藥品保存 1.應備有冷藏用冰箱（其內應置溫度計），並保持清潔，定期檢查確定有效運作。除藥品外，冰箱不得存放食品及其他物品。 2.藥品之包裝或容器，必須置於避免污染之環境。 3.第一級至第三級管制藥品，應專設櫥櫃加鎖儲藏。 （二）藥品調劑作業 1.調劑處所內不得放置食物、進食、吸煙或嚼檳榔。 2.進行調劑作業時，對於療程較長的處方，要確保所有藥品在治療期間內，均未超過藥廠標示之有效期限。 3.藥事人員調劑時應確認處方，並調劑正確的藥品、劑量、給藥途徑及給藥時間。 4.交付藥品時，應確認交付對象是否正確，第一級至第三級管制藥品應由領受人憑身分證明簽名領受。 5.藥品調劑及保存應避免交互污染。 （三）藥袋標示 依據專業標準於藥品容器包裝上記明下列事項（行政院衛生署91年5月8日衛署藥字第0910033863號函）： 1.十三項必須標示項目：病患姓名，性別，藥品商品名，藥品單位含量與數量，用法與用量，調劑地點（醫療機構或藥局）之名稱、地址、電話號碼，調劑者姓名，調劑（或交付）日期、警語。 2.三項建議標示項目：主要適應症、主要副作用、其他用藥指示（例如部分藥品有特殊保存方式、服用抗組織胺藥物不適合開車等事項）。三項建議項目可標示於藥品容器包裝上，或列為醫師、藥師人員諮詢事項。 （四）病人用藥指導與諮詢 1.藥事人員負有教育病人安全用藥及藥品諮詢之責任。 2.藥事人員交付藥劑時，應執行用藥指導。 3.給病患之用藥單張，應使用淺顯易懂之文字。 （五）品管作業 1.藥品採購應註明批號，列帳管理，以利後續追蹤。 2.藥事人員應確認藥品在有效期限之內使用，對於已變質或過有效日期的藥品，應立即下架處理，管制藥品並應依管制藥品管理條例規定程序辦理。 3.調劑藥品時，應避免藥品互相污染，並不得以手與藥品直接接觸。 4.藥事人員發現病人有藥物治療問題時，應主動告知醫師，並配合處理。 5.發現藥物不良反應時應依規定通報。 6.其他應依藥師法、藥事法、管制藥品管理條例、優良藥品調劑作業規範及藥局設置作業注意事項中之規定。 四、病歷管理作業指引 （一）病歷完整性 應於首頁載明病人姓名、其出生年月日、性別及住址等基本資料外，並應載明下列事項： （1）就診日期 （2）主訴 （3）檢查項目及結果 （4）診斷或病名 （5）治療、處置或用藥等情形 （6）其他應記載事項。 所有紀錄應有相關醫事人員親自簽章及加註日期。 應清晰易懂且可以閱讀。 （二）病歷安全性 檔案與設