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PAGE PAGE 1 重症医学科医疗管理质量评价标准 （100分） 序号 标 准 内 容 分值 重症医学科管理纳入医院医疗质量管理体系，医疗管理、护理管理、医院感染管理、人事管理、设备及后勤管理等部门，在各自职权范围内，对重症医学科的管理履行相关职责。 3 重症医学科以综合性重症患者救治为重点，独立设置，床位向全院开放。 3 建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行。 6 各级各类人员岗位职责明确，相关人员知晓其履职要求。 5 医师人数与床位数之比为0.8:1以上，根据需要可配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院还可配备相关的设备技术与维修人员。 3 科主任应由具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任。 3 重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。 3 相关科室应具备足够的技术支持能力，能随时为重症医学科提供床旁B超、血液净化仪、X线摄片等影像学，以及生化和细菌学等实验室检查。 3 床位数为医院病床总数的2%-8%，保持适宜的床位使用率（75%-85%），每天至少应保留l张空床以备应急使用。 3 患者由重症医学科医师负责管理，患者病情治疗需要时，其他专科医师应及时提供会诊。 3 患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 3 有收住患者范围、转入转出标准及转出流程，转入转出患者与标准的符合率≥90%。 5 入住患者疾病严重程度评估达100%。 5 有抗菌药物使用与管理的相关规定，抗菌药物合理使用率≥90%。 5 药品、一次性医用耗材的管理和使用有规范与流程、有记录。 3 有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。 3 信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递，有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。 3 有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。 3 对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。 3 对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理，定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。 5 有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案与处理流程，有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。 3 落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。 3 对重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。 3 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划及质量与安全指标。 5 质量与安全管理小组履行职责，定期（每月）自查、评估、分析、整改，有记录。 5 定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。 3 主管部门应履行日常监管职能，对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进措施。 5 重症医学科医师基本技能要求： 1、经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。 2、掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。 3、除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。 重症医学科质量与安全指标： 1、抗菌药物临床应用相关指标。 2、非预期的24/48小时重返重症医学科率。 3、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率。 4、中心静脉导管相关性血行性感染率。 5、导尿管相关的泌尿系感染率。 6、重症患者预期死亡率与实际死亡率。 7、重症患者压疮发生率。 8、各类导管管路滑脱与再插率。 9、人工气道脱出例数。 说 明 一、根据卫生部《重症医学科建设与管理指南(试行)》等要求，制定本标准。 二、本标准总分100分，大于80分为合格。 三、采取查阅资料，现场考核，实地检查及提问医务人员的方式进行评价，不符合标准或达不到要求不得分；一处不合格扣1分。扣分部分不超出其每项分值范围。 评价方法中的“查阅资料”以核查有关原始文件、记录、登记、统计等，不以复印件为据。