六、缺血性脑血管病.pptVIP

广西中医学院附属瑞康医院神经内科一区 脑血管疾病的发病情况 见怪不怪的临床问题 缺血性脑卒中概念 是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。 缺血性脑卒中示意图 灌注成像 危险因素 抗心磷脂抗体（ACLA） 静止性脑损害 无病状颈动脉狭窄 滥用违禁药 高脂蛋白a(Lpa) 年龄、高血压、吸烟、糖尿病、高胆固醇血症、广泛性颈动脉狭窄、心房纤颤、二尖辨狭窄、左心室功能不全和TIA 牢牢树立一个信念 缺血性卒中诊断 缺血性卒中病因 发病机制 动脉粥样硬化性卒中的发病机制 缺血性卒中病因和病机 病史询问 症状和体征 进展性脑卒中可以出现意识混浊，严重的脑水肿可以引起有致命危险的颅内结构的移位。 大脑中动脉闭塞时可引起对侧的偏瘫，偏身感觉减退与同向偏盲。若主侧(优势)半球受累及则发生失语症；当非优势半球被累及则出现失用症和/或感觉性忽视。 颈内动脉闭塞引起大脑半球中央-外侧部位的梗死，临床症状与大脑中动脉闭塞相同。 大脑前动脉闭塞不常见。可发生对侧的偏瘫，强握反射与小便失禁，两下肢强直性轻瘫与情绪障碍。 症状和体征 大脑后动脉闭塞可发生对侧的同向偏盲，偏身感觉丧失，自发的丘脑性疼痛以及突发的偏侧舞动；当优势半球发生梗死时可出现失读症。 椎-基底动脉系统分支发生闭塞可引起小脑，锥体束，感觉与颅神经体征的各种组合。 诊断 （病因诊断前述） 通常根据临床症状与体征就能诊断出缺血性脑卒中，特别是在年龄超过50岁，具有高血压或糖尿病史，或有动脉粥样硬化体征，或已知患有可以产生栓塞的疾病的病人中。颈部听诊到的颈动脉血管杂音与触诊到的动脉颤动提示有动脉狭窄与斑块形成；神经症状与体征可以提示受损的动脉，但相关性不一定确切。 应进行各项实验室检查以明确高血压，排除贫血，血红细胞增多症，高凝状态以及各种感染。应测定血脂，红细胞沉降率有助于排除血管炎。有感染梅毒高危因素者应作VDRL试验。应作胸部X线摄片检查有无原发的肺部肿瘤与心血管疾病，并且应该作心电图检查 CT及灌注成像 灌注成像 动脉源性栓塞的诊断 大脑中动脉狭窄病人，皮层微小梗死灶特点及代表意义 动脉-动脉栓塞脑结构特点 大脑中动脉狭窄，交界区梗死特点及意义 鉴别诊断 疑似急性缺血性卒中的评价 缺血性卒中处理时间策略 溶栓适应症 1、年龄18-80岁； 2、临床明确诊断缺血性卒中，且造成明确的神经功能障碍（NIHSS评分﹥4分）； 3、症状开始出现至静脉干预时间﹤4.5小时； 4、卒中症状持续至少30分钟，且治疗前无明显改善； 5、患者或其家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意。 超过溶栓时间的再灌注治疗 有意义的结论 氯吡格雷和阿司匹林可以显著减少症状性颈动脉狭窄的栓子 氯吡格雷联合阿司匹林较单一使用阿司匹林可以有效减少微栓子信号 联合治疗显著减少治疗7天内再发卒中的危险 临床建议 缺血性脑血管病的介入治疗 缺血性脑血管病的介入治疗 相关解剖 缺血性脑血管病的介入治疗 动脉源性卒中的一级预防 针对未发生过卒中者的预防，如劝告吸烟者戒烟，控制肥胖和血脂异常，治疗高血压、糖尿病，改变不良饮食习惯等 动脉源性卒中的二级预防 动脉源性卒中的二级预防 领跑卒中领域 责任铸就辉煌 急诊支架 扩容治疗 机械取栓 Neuroflow 低灌注/栓子 清除下降 大动脉 栓塞性 卒中 其他卒中 椎动脉 颈动脉 头臂动脉 主动脉弓 支架 增 加 脑 组 织 血 供 支架 预防斑块及其附着血栓脱落 缺血性脑血管病的介入治疗 A 有症状或无症状的颈内动脉狭窄 B 狭窄率 ≥ 70%； C 无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕 D 无严重的动脉迂曲 适应症 1 糖尿病 1 既往TIA或缺血性卒中病史 1 外周动脉疾病 1 吸烟 1 既往心肌梗死 1 其它心脏病(除外心梗或房颤) 9 最高分值 1 高血压 2 75岁 1 65-75岁 0 65岁 评分 ? 分数 ? 危险因素或疾病 Essen卒中风险评分(ESRS) 缺血性卒中的二级预防 卒中复发风险 危险分层 治疗方案 4%/年 极高危组 (7-9分) 高危(3-6分) 中危(0-2分) 4%/年 阿托伐他汀20mg1次/天 阿托伐他汀 40-60mg1次/天 根据ESRS评分制定个体化statin治疗方案 降压达标，ACEI/CCB/ARB/利尿剂 降压达标，首选CCB,合并糖尿病和代谢综合症时首选ARB 个性化1.降压达标2.谨慎降压首选CCB 降压 当LDL2.6时启用他汀标准他汀 当LDL》2.1mmol时启用他汀强化他汀 立即启动， 不考虑LDL水平 强化他汀 他汀 阿司匹林/氯吡格雷 氯吡格雷 阿司匹林+氯吡格雷 一周后改氯吡格雷 抗血小板 其他脑梗死 动脉粥样硬化性闭塞伴有下列一个危险因素 1.脑动脉粥样硬化