美化CKD伴高血压 典型病例治疗引发思考.pptVIP

CKD伴高血压 典型病例的治疗引发的思考 病例 患者男，55岁 现病史：2007年诊断为2型糖尿病，长期口服二甲双胍片，血糖控制平稳； 2009年起感头晕、头痛，测血170/90mmHg，断续服药，血压控制欠佳， 2年前症状再发，伴晨起面部浮肿 既往史：高血压5年，糖尿病史7年 查体示血压 165/86mmHg，面部轻度浮肿，双肺呼吸音清，心率68次/分，律齐， 各心脏瓣膜区无杂音，腹部未闻及血管杂音。 相关实验室检查示肝功能、血脂大致正常 生化检查：血肌酐151.2mmol/L；血红蛋白107g/L；尿素9.5mmol/L；尿白蛋白 560mg/24hr； 血钾3.63 mmol/L；LDL-C 2.1mmol/L；空腹血糖 7 mmol/L；ALT 22 U/L 诊断：糖尿病肾病，慢性肾功能不全（CKD3期)、高血压II级 2 3 在座各位会认为该CKD患者的长期风险如何？ A.高危 B. 中危 C. 低危 在座各位会对这个临床常见的病例会予以哪些治疗？（多选） A. CCB B. ARB C. ACEI D. 利尿剂 我们的考虑 4 老年人群存在生理功能下降，因此单纯依靠GFR的CKD分期系统无法准确判断患者预后 Wesson L.Physiology of the human kidney. Grune & Stratton: NewYork, 1969. 王晓菁, 等. 中华老年多器官疾病杂志. 2014; 13(5): 396-400. 老年人群由于存在生理功能下降，其CKD患者比例很高，但部分患者远期预后却并不差 蛋白尿水平与患者预后显著正相关 ACR与心血管死亡风险 ACR与全因死亡风险 Matsushita K, et al. Lancet. 2010 Jun 12;375(9731):2073-81. 一项基于普通人群的荟萃分析纳入14项检测尿蛋白/肌酐比值（ACR）的研究和7项检测尿蛋白的研究，分别包含105872例和1128310例受试者。研究旨在分析eGFR和尿蛋白对死亡风险的作用 2012年的KDIGO将蛋白尿水平也纳入了CKD分期系统中 该患者属于不良预后极高危患者 需要即可开展肾心保护 绿色：低危 黄色：中危 橘色：高危 红色：极高危 KDIGO. Kidney Int, Suppl. 2013; 3: 1–150. 7 目前肾内专家和心内专家均认为CKD伴蛋白尿患者应优先选择RASI 指南 人群 起始药物选择 JNC8 (2014) CKD ARB/ACEI ESH/ESC (2013) CKD+蛋白尿 ARB/ACEI KDIGO (2012) CKD+蛋白尿 ARB/ACEI James PA, et al. JAMA,2014,311(5):507-520. Mancia G, et al. J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357. Taler SJ, et al. Am J Kidney Dis. 2013 Aug;62(2):201-13. 8 由于患者过去用药不规律，我们进一步决定使用副作用较小，依从性较高的ARB Pitt B, et al. Lancet. 2000 May 6;355(9215):1582-7. 一项随机双盲对照研究，入选3152例患者，分别服用氯沙坦和卡托普利，中位随访555天，评估全因死亡，猝死和心脏骤停复苏 患者比例（%） 不良反应 药物引起的不良反应 咳嗽 心衰 氯沙坦 卡托普利 *组间P ≤0.001 9 各类ARB均有相关RCT证据， ARB中如何选药? 10 在用药方面， 我们面临的问题 真实世界研究提示：各类ARB产生的临床效果并不一致 在一项观察性研究中，入选170000例患者，评估使用ARB治疗的患者与使用非ARB降压药物的患者的血压达标率和心血管事件发生率 Petrella R, et al. Clin Ther. 2011; 33(9): 1190-203 使用厄贝沙坦的患者心血管事件率最低 11 Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860 一项随机对照研究 ，入组1715例患者，在标准治疗的基础上随机给予厄贝沙坦、氨氯地平或安慰剂，主要研究终点：进展至终末期肾病，肌酐双倍升高，或死亡的事件率 主要终点事件相对风险下降 % 厄贝沙坦vs氨氯地平 （P=0.006） 厄贝沙坦vs安慰剂 （P=0.02） IDNT研究显示，无论与安慰剂还是CCB比较，厄贝沙坦均显著降低肾脏复合终点事件风险 CKD患者中各类ARB心脏保护RCT对比 药物 研