基于病理分型的肺肿块Ct鉴别诊断.ppt

7.内部有大片坏死组织的实性结节，如坏死彻底且液化，CT值在20Hu以下，没有增强，坏死边界类圆形，肿块整体不规则，诊断为脓肿。 肿块呈圆球形，坏死区也呈圆球形且占据大半体积，诊断为结核，周围卫星灶和肿块部位可作为佐证。液化区与干酪样坏死应有区别。结核病程长者会有钙化。 有时结核结节呈数个小结节堆积状，各自有自己的中心。 鳞癌伴大片坏死时坏死形态不规则，与非坏死区有过渡现象，常在坏死区内残存未坏死的肿瘤组织。 其它鳞癌区域也会有小区坏死。 依靠增强扫描容易识别大小坏死区。 8.大而较圆的周围型肿块要考虑大细胞癌. 周围区大细胞癌的坏死常不彻底. 外形虽圆但边缘仍部分保留腺癌的分叶特点. 收缩力比浸润性腺癌弱，内部所含纤维组织较少. 9.实性的浸润性腺癌. 具有明显的分叶和微分叶表面. 肺血管与支气管垂直进入肿瘤. 肿瘤纤维化引起的收缩现象（胸膜牵拉凹陷，兔耳征、板刷状毛刺）明显，肿瘤整体饱满. 随着LDCT（低剂量CT扫描）体检大面积开展，纯实性的浸润性腺癌逐渐减少。 没有症状的IAC大多数都有附壁生长成分，这给明确病理诊断带来很大方便. 这种附壁生长成分仍然有明确的边界，包括内侧（浸润侧）边界也明显，其CT值仍在-500Hu左右且均匀。 附壁生长成分缓冲了浸润区的收缩力，胸膜牵拉、毛刺等征象被缓冲，毛刺可见于没有附壁生长的一侧。 肿瘤内部坏死不明显或没有坏死，但绝大多数肿瘤内部都有明显的随机分布的纤维化区，这种大小不等的区域增强幅度小于20Hu，而肿瘤细胞丰富区增强通常在30-45Hu。以上这些表现都源于EMT（上皮间质转化）。 由于肿瘤初期生长都是绕着血管支气管沿着肺泡长，进展过程中逐渐使小的血管支气管闭塞、退变或侵犯，但大的肺动静脉和支气管仍然保留原来的形态。 10. 曲霉菌感染结节与周围支气管乳头状鳞癌，二者都有局部扩张的支气管及新月形残气影. 但支气管里面的内容不同，前者是曲霉菌团，不会增强，后者是肿瘤组织，增强明显并伴有一侧壁上的生长。 11. 周围型鳞状细胞癌 除了常伴有较大范围的坏死，肿瘤周边缺乏小分叶，边界相对平滑，肿瘤内纤维组织相对腺癌少，收缩力弱，胸膜牵拉凹陷不显著。周围型腺鳞癌的表面形态和收缩力介于腺癌与鳞癌之间，坏死也较常见而明显。 12. 炎性假瘤与炎性纤维性结节，二者性质接近可作为同一类别。炎性病灶周围区吸收后，常留下实变区，实变区常有小叶样结构，长轴方向常与周围支气管一致，有时结节夹在管道之间，小叶外的炎症容易被吸收而小叶内由于通气不畅难以恢复肺泡结构。小叶边界及管道结构一般较直，使得结节出现直边征。 整个肿块从炎症控制之后保持缓慢收缩趋势，这使肿块表面呈与IAC相反的反凹形态，突出部残留如同尖角或如桃尖，尖端常指向肺门侧。 慢性炎性结节与炎性假瘤逐步转为纤维化，肿块整体像块石头，相当部分病例出现钙化，这时诊断会很容易，难的是亚急性期。 与支气管畸形扩张有关的炎性结节可依靠支气管形态判断。亚急性期肿块内较大的肺血管和支气管常保存良好，要靠增强扫描来显示，这一点有时很有用，因为实性的浸润性腺癌和周围型鳞癌内深部的肺血管及支气管通常闭塞或退变。 范围较大的炎性结节或炎性假瘤通常有肺炎病史，根据CT结节炎症消退及纤维化程度询问相应时段病史可作为佐证。 13. 隐球菌感染结节，急性期周围有模糊影，炎症部分消退后形成实性结节是肉芽肿性炎症区，表面不平滑但缺乏脐样切迹. 肿瘤内支气管与肺血管破坏明显而很少显示. 结节与胸膜相贴处较宽，很少引起胸膜凹陷。 * * * * * * * * 肺癌不同阶段有较大形态差异，临床有区分不同期别的需要。 肺癌不同病理类型病理影像形态差别明显。 不同良性病变形态差别显著。 有助于正确理解各种征象。 肺癌各期有各自特点 1. 肺腺癌 从AIS MIA IAC 形态差异显著，CT相应从纯GGO 混合GGO 实性结节 2. 肺鳞癌从早期支气管壁增厚到形成肿块、阻塞支气管形态表现不同。 1. 各种病理类型的最初发生部位不同。 2. 各种病理类型生长方式不同：早期肺腺癌沿肺泡壁贴壁生长，早期鳞癌在支气管壁上生长随后向管壁内外生长，IAC组织学上纤维组织形成显著多于其他类型，小细胞癌侵袭性及易转移生长方式显著。 3. 特定病理期内的表现差异不大。 没有发现早期大细胞癌和微小的大细胞癌。 免疫组化和分子病理提示多数大细胞癌来自其他常见病理类型如腺癌和鳞癌。 周围型大细胞癌占大多数。 周围型大细胞癌具有特征性的病理影像形态：细胞丰富胞质丰富，纤维组织不丰富，不彻底的散在坏死，类圆形的外形。 神经内分泌癌和淋巴上皮瘤样癌都作为独立