消化性溃疡病例分析讨论.ppt

诊断依据 老年患者，典型的呕血、黑便病史，消化性溃疡疼痛史，NSAIDs用药史。查体贫血貌，双眼睑结膜稍显苍白，血压下降。 血常规示红细胞及血红蛋白减少。 肾功能示尿素氮增高。 大便潜血阳性。 胃镜提示胃体后壁、十二指肠球部前壁溃疡。 排除.... 治疗方案 治疗原则： 消除病因，缓解症状、促进溃疡愈合、防止并发症、预防溃疡复发。 迅速补充血容量、纠正失血性休克。 补充血容量 止血：止血药、抑酸药、保护粘膜 营养支持 维持电解质平衡 治疗方案 注射用奥美拉唑钠 40mg 静滴 2/日 注射用泮托拉唑钠 40mg 静滴 2/日 枸橼酸铋钾/克拉霉素/替硝唑片（胃三联）4片 口服 2/日 复方谷氨酰胺颗粒 660mg 口服 3/日 二乙酰氨乙酸乙二胺注射液 0.4g 静滴 1/日 20%中/长链脂肪乳 250ml 静滴 即 复方氨基酸注射液 500ml 静滴 1/日 10%氯化钾注射液 1.5g 10%葡萄糖酸钙 20ml 静滴 1/日 治疗方案分析 抑酸 抗HP感染 保护胃黏膜 止血 营养支持 补充电解质 抑 酸 治 疗 抑酸治疗 抗酸药（碱性药物中和多余胃酸） 抑制胃酸分泌药 治标 治本 抑酸治疗 抗酸药 碱性药物，直接中和胃内多余的胃酸，暂时缓解症状，并有保护胃黏膜的作用 氢氧化铝、碳酸镁等等 抑酸治疗 抑酸药分类 抗胆碱能药物（如阿托品、哌仑西平） 抗组胺H2受体（H2RA)（如西咪替丁、雷尼替丁等） 质子泵抑制剂(PPI制剂)（如奥美拉唑、兰索拉唑等） 胃泌素受体拮抗剂（如丙谷胺） 生长抑素 前列腺素E（如米索前列醇） 不同抑酸剂的作用机理 丙谷胺 雷尼替丁 哌仑西平 G H2 M PP H+ K+ 壁细胞 洛赛克 抑酸治疗 H2受体拮抗剂： 抑制基础及刺激的胃酸分泌 全日剂量睡前顿服等同Bid 价格较PPI廉价，适用于根治Hp疗程完后的后续 治疗及使用半量维持治疗 第一代 西咪替丁 第二代 雷尼替丁 第三代 法莫替丁 抑酸治疗 H2RA优缺点比较 药理作用：一代比一代强，法莫替丁最强(是西咪替丁的20-50倍)，但均不能达到完全治愈溃疡 副作用：一代比一代少。西咪替丁最多。而第三代产品要通过肾脏排泄，肾功能不良者清除延迟 可通过血脑屏障，有精神异常反应 抗雄激素样作用：男性乳房发育，女性溢 乳 为肝药酶抑制剂，与苯妥英钠合用，使后者血药浓度增高，导致中毒 临床使用不多 使用什么呢？ 抑酸治疗 质子泵抑制剂(PPI制剂) 作用于壁细胞H＋-K ＋-ATP酶 抑酸作用较H2RA强、持久 溃疡愈合速度较H2RA快 愈合率较H2RA高 适用于难治性溃疡、NSAID溃疡者不能停用NSAID时的治疗 抑酸治疗 代表药物 奥美拉唑（1987年首推） 兰索拉唑（1992年） 泮托拉唑（1994年） 雷贝拉唑（1998年） 抑酸治疗 PPI制剂比较 共性 均通过抑制胃酸分泌的最后环节H+/K+-ATP酶而发挥作用。 抑酸治疗 个性 奥美拉唑具有抑制H+/K+-ATP酶的独特作用，可完全阻 断任何刺激所引起的胃酸分泌，从而强烈、持久地抑制胃酸的分泌。 兰索拉唑由于其结构的不同，其生物利用度较奥美拉唑提高30%。 与奥美拉唑和兰索拉唑相比，泮托拉唑的优点是对细胞色素P450的抑制作用弱，不影响其他药物在肝内的代谢，其生物利用度是奥美拉唑的7倍。。 雷贝拉唑同样不具有细胞色素P450同工酶效应，与其他药物的相互作用较少。 抗幽门螺杆菌（HP）治疗 根除HP治疗 Hp引起的消化性溃疡，通过根除Hp可促进溃疡愈合、预防溃疡复发、彻底治愈溃疡 无论初发或复发、活动或静止、有无并发症，均予以根除Hp治疗 无HP，无溃疡，无复发 根除HP治疗 三联疗法方案 标准剂量质子泵抑制剂 或铋剂 ＋ 任选两种抗生素 奥美拉唑20mg 兰索拉唑30mg 泮托拉唑40mg 雷贝拉唑10mg 埃索美拉唑20mg 克拉霉素片0.25g 阿莫西林1.0g 替硝唑0.4g Bid × 7d ？？ 根除HP治疗 PPI+抗生素联合治疗HP原因 PPI和抗生素均有直接杀灭HP的作用 抗生素与口服抗HP的药物活性在很大程度上依赖于胃内pH值（克拉霉素在pH为5.5时其杀菌活性强，而PPI能使24h