学生健康体检表.doc

学生编码： 中小学生健康体检表 学校名称：　　　　 班 级： 姓 名： 性 别：　 民 族： 出生日期：　 十堰市学生体质健康管理中心 印制 健康体检项目 一、既往史： □无 □肝炎 □肺结核 □先天性心脏病 □地方病 □过敏史 □其它　　　　 二、体检项目： 检查日期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形 体 和 生 理 身 高cm 体 重kg 胸 围cm 血 压 mmHg 肺活量 ml 脉搏 次/分 医生签名 外 科 头 部 颈 部 脊 柱 胸 部 四 肢 皮 肤 淋巴结 医生签名 检查日期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 内 科 心 肺 肝 脾 医生签名 口 腔 龋 齿 牙 周 医生签名 耳 鼻 喉 耳 鼻 喉 医生签名 眼 科 沙 眼 结膜炎 色 觉 视力 左 右 医生签名 检查日期 检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 * 结核 菌素检验 阴 性 阳 性 医生签名 ** 肝 功 能 谷丙转氨酶 总胆红素 医生签名 检查结论和健康指导建议 正 常 需复检项目 病 名 建 议 主检医生签名 家长签字 体 检 须 知： “既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名，由体检医生询问并填写。 检查项目无阳性发现者可填“0”，发现阳性,结果根据阳性特征按统一规定代码填写。 “龋齿”检查结果按照“体检表填写代码一览表”要求填写，体现龋齿类别和各类龋齿数量。 “*”结核菌素试验（小学、初中新生入学必检项目。检测试剂注射后，皮内注射部位请勿揉搓、骚抓，注射后72小时到承检医院测量皮丘。） 5.“* *”肝功能检查（寄宿制学生必须检查项目，检查前必须空腹。）