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心力衰竭的药物治疗进展 国家心血管病中心 阜外医院 心力衰竭中心 HFCU 张　健 抗心力衰竭新药 重组人脑利钠肽（rhBNP） 奈西立肽（Nesiritide）心活素（国产） 血管加压素受体拮抗剂 托伐普坦（Tolvaptan） 钙增敏剂 左西孟旦(悦文) 海合天欣 (国产) 肾素抑制剂 阿利吉仑 (Aliskiren) If通道抑制剂 Ivabradine (慢性心衰用) Serelaxin（松弛素-2） 其他：TNF-α受体阻滞、纽兰格林等 改善心肌代谢的药物 曲美他嗪、左卡尼汀等 中药：芪苈强心、芪参益气胶囊等 * 血液动力学异常 心脏的泵功能减退 正性肌力药物 外周循环阻力增高 血管活性药物、利尿剂 神经体液机制 交感神经系统激活 β-受体阻滞剂 肾素-血管紧张素系统-醛固酮系统激 ACEI/ARB/ALDO 血管加压素的激活 V2受体阻滞剂 心肌损害和心室重塑 HF机制和新药的产生 改善血流动力学 – 利尿剂 作用：利尿，减轻前负荷，减少血容量，减轻肺 淤血、减轻外周水肿 原则：1.注意水电平衡 2.药物相互作用 3.根据肾功能选择用药 襻利尿剂：呋噻咪、拖拉噻咪、布美他尼 噻嗪类利尿剂：双氢克尿噻 其他：螺内酯 等 改善血流动力学 – 利尿剂 血管加压素受体拮抗剂 托伐普坦（Tolvaptan）CHF时AVP增加，引起低钠血症和低血容量。 EVEREST研究使用V2受体拮抗剂减轻了患者的水肿，改善了心衰的症状，远期疗效待定 腺苷A1受体拮抗剂 腺苷减少肾皮质血流和抗利尿效应。CHF时腺苷水平升高，损害肾功能。此药能对抗之 期待证据 改善血流动力学 – 扩血管活性药物 硝普钠：同时扩张小动脉和小静脉 硝酸酯类：主要扩张小静脉和肺小动脉 ACEI类： 抑制RAS和SNS、扩张小动脉和小静脉 rhBNP：扩张血管、利钠利尿、减轻前后负荷、降低PCWP，改善呼吸困难，可能对抗醛固酮和内皮素 松弛素-2的临床疗效研究 J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 15;61(2):196-206. 改善血流动力学 – 扩血管活性药物 多巴胺：兴奋β1受体，增强心肌收缩力，增加CI 收缩外周血管：兴奋α受体，升高血压 扩张肾动脉，增加肾血流(小剂量) 肾上腺素：兴奋β1，增强心肌收缩力，增加CI 收缩外周血管：兴奋α受体，升高血压 扩张骨骼肌小动脉：小剂量时兴奋β2受 体，舒张压降低 NA：收缩外周血管,兴奋α受体，升高血压 兴奋β1受体，增强心肌收缩力,增加CI 改善血流动力学 – 缩血管活性药物 洋地黄： 抑制心肌细胞膜钠-钾-ATP酶-细胞内钠 升高-促进钠、钙交换-细胞内钙升高- 产生正性肌力作用-改善心功能. 降低SNS和RAS的活性 多巴酚丁胺：兴奋α受体，刺激β受体则产生变时和变力的双重作用，增加心率和心肌收缩力 米力农、安立农：抑制磷酸二酯酶活性，增加细胞内 cAMP浓度，增加心肌收缩力 改善血流动力学 – 正性肌力药物 左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点： （1）钙离子增敏作用（为主） （2）磷酸二酯酶抑制作用 （3）血管扩张作用 – 钾通道开放 特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能 新的正性肌力药 - 左西孟坦 ZJ LIDO研究(Lancet,2002)：用于严重AHF/DCHF ，改善血液动力学效果明显优于DOB，6月死亡率降低(p0.01) RUSSLAN研究(EHJ,2002):用于AMI后AHF,比较安慰剂第14天/半年死亡率下降(p0.01) 围术期低心排(Int Anes Res J, 2007):用于CABG术前EF30%者,比米力侬维持CO更好 改善右心Sys/Dyd功能(Int J Clic,2008): 用于AHF有右心衰者,组织多谱勒/SPAP测量,改善右心功能 新的正性肌力药 - 左西孟坦 ZJ 中心号 入组病例 脱落 剔除 严重不良事件 导管组 非导管组 001中国医学科学院阜外心血管医院