神志、瞳孔、皮肤的观察与处理1.ppt

神志、瞳孔、皮肤观察与处理 澧县人民医院 郑丹珍 神 志 即患者的意识状态，指对周围环境和自身状态的识别与觉察能力。 意识清醒状态的维持，依赖于大脑皮质及脑干网状结构功能状态的完整性，当弥漫性大脑皮质或脑干网状结构发生损害或功能抑制时，都可以引起意识障碍。 患者意识状态评估 意识清楚 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷 意识清楚：对外界刺激有正常反应，对周围环境（时间、地点、人物）有健全的定向力，对事物有正确的理解判断力。 嗜睡：为病理性的睡眠状态，但能唤醒，唤醒后的正确回答问题，不问时又入睡。 昏睡：强呼或强刺激后方能叫醒，醒后回答问题含糊，反应与判断多不正确。 浅昏迷：不能被叫醒。意识活动与精神活动消失，对较强的疼痛刺激（如按压眶上神经），可出现表情或运动反应。 深昏迷：对任何强烈刺激均无 反应。 特殊意识状态： 意识模糊：又称反应性迟钝状态，病人对外界反应迟钝，思维缓慢，注意、记忆、理解都有困难，对时间、地点、人物有定向障碍。 谵妄状态：在意识模糊基础上伴有知觉障碍，出现恐怖性错觉和幻觉，不协调性精神运动性兴奋。 意识障碍的原因很多： ①中枢神经系统感染性疾病， 如脑膜炎、肺炎、囊肿； ②脑血管疾病，如脑出血、脑 梗死、SAH； ③颅脑外伤、颅内肿瘤； ④中毒，如乙醇、一氧化碳中毒； ⑤重要脏器系统疾病，如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、心肌梗死、休克、重症感染等。 ⑥其它，如癫痫、晕厥、中暑等。 瞳 孔 是血管膜的前部，位于角膜后方，为冠状位圆盘形虹膜中央有一圆孔称瞳孔。 正常情况下位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。普通光线下，正常瞳孔的直径一般为2～5mm，大于5mm为瞳孔扩大，直径小于2mm为瞳孔缩小。 虹膜内有两种不同方向的平滑肌：一种是环形，环绕在瞳孔周围，收缩时使瞳孔缩小，称瞳孔括约肌，受动眼N支配 ；另一种是辐射状，收缩时使瞳孔开大，称瞳孔开大肌，受交感N支配。 观察瞳孔时要注意其大小、形状，双侧是否等大及边缘是否整齐。检查时可令病人向远方注视，用手电光从侧面照射瞳孔，正常瞳孔应缩小，当一眼受光刺激引起该眼瞳孔收缩（直接对光反应），同时也使另一侧瞳孔收缩（间接对光反应）。瞳孔直接对光放射迟钝或消失，表示视N受损，直接、间接反应都迟钝或消失表示动眼N受损。 除眼疾以外，瞳孔的大小变化常见于以下病理情况： ①双侧瞳孔扩大见于脑疝、脑缺氧、阿托品毒及濒死状态等； ②一侧瞳孔散大常见于同侧颞叶钩回疝形成及动眼神经麻痹等； ③双侧瞳孔缩小见于脑桥基底部出血，有机磷农药、氯丙嗪、吗啡及碱中毒等； ④单侧瞳孔缩小常见于同侧颞叶钩回疝早期及交感N麻痹等。 注意： ①主诉头痛、呕吐时； ②患者由安静转为躁动，或由躁动转为安静； ③鼾声呼吸时应密切注意观察神志瞳孔变化； ④按意识障碍由浅变深（嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷）瞳孔对光反射变迟钝或消失及大小异常时（特别是一侧瞳孔进行性散大）及时报告医生处理。 皮 肤 评估皮肤时应仔细检查皮肤的色泽、温度、湿润度、柔软性和厚度、弹性、完整性、感觉等。今天重点讲： 1、颜色：肤色因不同种族，不同人而异。 ①苍白：皮肤黏膜苍白，常见于休克或贫血患者，由于血红蛋白减少所致。 ②发绀：皮肤黏膜呈青紫色，主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致。发绀常见于口唇、耳廓、面颊、肢端。常见于各种原因所致缺氧。 ③发红：由于毛细血管扩张充血，血液速度加快及红细胞含量增多所致。疾病情况见于发热性疾病； ④黄疸：皮肤、黏膜发黄，由于血中胆红素浓度增加所致，多见于胆道阻塞等疾病。 2、湿度：皮肤的湿度与汗腺的分泌功能、气温及湿度的变化有关系，在气温高、湿度大的环境中出汗增多。异常情况如疾病肺结核有盗汗，应激情况时（如休克、低血糖、精神高度紧张时）交感神经兴奋，汗液异常分泌。 3、压疮各期的皮肤评估： Ⅰ期淤血红润期： 局部受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常，此期可逆行性改变。 Ⅱ期炎性浸润期： 局部静脉淤血，皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成。 Ⅲ期浅度溃疡期：水泡逐渐扩大、破溃，全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织，水泡扩大、破溃、有黄色渗出液或脓液覆盖。 Ⅳ期坏死溃疡期：坏组织侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨面，脓液多，坏死组织发黑。 注意：对受压骨突处、石膏固定边缘、颈托边缘处皮肤注意保护、观察，对消瘦、肥胖、使用激素、腹泻患者皮肤重点观察。 护士是传播爱的事业，是美丽的事业，伟大的事业，护士工作最能体现人与人之间的关怀，促进社会的和谐。 谢谢大家！ * * * * * * * * * * *