严重肝脏创伤的损伤控制性手术.docx

严重肝脏创伤的损伤控制性手术 娄熙彬 王东阳 林琳（福建省福州市解放军第476医院外一科350002） 【摘 要】目的 探讨损伤控制性手术在治疗严重肝脏创伤创伤中的临床应用。 方法 回顾性分析2003年5月?2011年5月收治的20例严重肝脏创伤（III? V级）患者的临床资料及治疗情况。结果20例患者中痊愈17例（85%）,死 亡3例（15%）,术后3例发生各种并发症（15%）。结论 遵循损伤控制性手术 原则，尽量缩短术前准备时间，快速有效止血。 【关健词】肝脏创伤；损伤控制性手术 肝脏位于右膈下，是腹腔内最大的实质脏器。虽有肋骨、脊柱的保护, 但由于其质地脆弱，位置固定，肝脏仍是腹部易受到损伤的器官，［1］在各种腹 部创伤中约占15%。尤其是III级以上的严重肝脏创伤，病情多复杂凶险，并发症 发生率及死亡率均较高。随着对创伤病人伤情特点的认识增加，损伤控制性手术 （DCS）近年来在临床上被普遍采用。笔者回顾性分析我院2003年5月?2011 年5月，采用DCS原则治疗严重肝脏创伤20例的临床资料。报告如下。 1资料与方法 1.1 一般资料 木组势13例，女7例；年龄16?76岁，平均32岁。致伤原因：① 闭合性损伤15例，其中车祸9例,钝器伤3例，坠落伤3例。合并伤10例（61%）, 其中合并颅脑伤4例次，肺挫伤3例次，锁骨骨折2例次，脾破裂5例次，胰 腺损伤2例次，空、回肠破裂3例次，四肢及骨盆骨折8例次。②开放性损伤 5例，均为锐器伤。合并伤2例（40%）,其中合并膈肌损伤及胃损伤各1例。 20例患者均存在中度以上的休克。术前均行诊断性腹腔穿刺或B超、CT确诊肝 脏损伤。 1.2损伤程度及部位 按美国创伤外科医师学会（AAST）制定的肝创伤分级标准［2］,凡符合 Ill级以上的均属严重肝损伤。本组III级10例，IV级7例，V级3例，无VI级 病例。损伤部位：右肝破裂9例，左肝破裂7例，左、右肝破裂4例。 1.3肝脏损伤控制性手术的救治方法 1.3.1遵循创伤生命支持原则 对于合并有张力性气胸或严重血气胸、颅脑外伤致呼吸困难可能导致呼 吸、心搏骤停者，应在第一吋间采取包括心肺复苏、气管切开、封闭开放性气胸 及胸腔闭式引流、以及液体复苏、保温等稳定机体内环境的紧急措施，紧急情况 下上述措施可与剖腹探查同时进行。 1.3.2 肝脏 DCS 12例由于肝脏损伤严重，术前、术中生命体征不稳定，术中仅对明显 出血处予以止血处理，有效地清创，而后行纱垫填塞，术区低位置双套管引流。 8例（III级7例）、（IV级1例）行确定性手术，其中1例行非解剖性肝切除术， 7例行肝创面大网膜或止血纱布填塞+深部褥式缝扎。 1.3.3肝脏DCS的后续处理 主要是患者在ICU内进行综合性抢救措施，以使患者的生理储备功能得 到较好的恢复，机体内环境处于相对稳定状态，从而为后期确定性手术作准备。 在术后第36?72 h, 5例（III级3例、IV级2例）在ICU内分时间段分别逐层 取出纱垫，生命体征平稳，无活动性出血，仅留置肝周引流。7例患者（IV级4 例、V级3例）在确定性手术取出纱垫后肝创面仍有出血，其中4例术中予以 大网膜或止血纱布填塞+褥式缝扎，3例行非解剖性肝切除，术后均无活动性出 血。 2结果 全组20例患者，治愈17例（85%）。死亡3例（15%）,其中2例因 合并中一重型颅脑损伤，分别于确定性手术后5?：LOd死于呼吸功能衰竭。1例 因术前患肝硬化，于再次术后4 d死于肝功能衰竭。术后发生并发症3例（15%）, 其中1例肝脓疡、1例胆漏、1例上消化道出血，经加强营养支持、制酸及有 效地抗炎、引流等措施均治愈。 3讨论 肝脏损伤死亡率为10%,尤其是III级以上的严重肝脏损伤或在合并有其 他脏器的损伤时，死亡率更高⑶。为提高抢救率、降低死亡率。因此，遵循DCS 原则是近年来为外科医生所重视的一个外科治疗的新理念。DCS理论基本要求是 尽量缩短手术吋间，简短的手术操作，避免复杂的血管修复或重建。因为在严重 肝脏损伤，尤其是合并其他脏器损伤的情况下，患者的生理储存已经到了极限, 此吋再进行复杂的外科手术只能增加患者的病死率。近二十年来，由于DCS的良 好治疗效果，已经逐渐地成为外科领域对严重创伤救治的一个重要原则［4］。 对于严重肝脏损伤患者尤其合并严重多发伤患者，伤后lh是救治的黄 金时间，早期干预是赢得DCS成功的关键。因为患者在经历严重创伤、精神紧张、 机体的剧烈疼痛以及大量出血，此时机体处于严垂的应激状态，从而造成机体各 器官功能及内环境的紊乱，出现低体温、凝血功能障碍和酸中毒的生理功能耗竭 死亡三角，导致患者死亡［5］。因此，此类患者应在接诊的第一时间根据对病情 的初步判断及必要的相关影像检查，简要处理可能危及生命的其他复合伤（如