锁骨下静脉穿刺术-内科急危重症杂志.DOCVIP

单位：519020 珠海 珠海市第二人民医院ICU 通讯作者：李永波 E--mail： liyongbo1973@163.com 联系电话锁骨下静脉穿刺术 李永波 侯玉宇 艾河辉 深静脉穿刺置管是危重症医学的一项基本操作，用于血流动力学的监测和治疗，肠外营养的执行以及肾脏替代治疗等。在各种深静脉穿刺中，锁骨下静脉（以下统称SCV）因其位置固定，直径较大且不随血压变化，便于各种体位穿刺和利于导管固定以及更少的血流感染和血栓形成[1]而成为深静脉穿刺之首选。本文就目前常用的穿刺方法进行归纳、总结。 一、解剖基础： SCV是腋静脉的延续，位于胸廓上口和颈根部。以前斜角肌下端内、外侧缘为标志，SCV分为三段。第一段位于前斜角肌下端内侧缘与静脉角之间，静脉角后方为胸膜顶和肺尖，后上方为臂丛神经，后下方为锁骨下动脉；第二段位于前斜角肌前方，与锁骨下动脉由前斜角肌隔开，此处二者间距最大，与胸膜顶、臂丛神经毗邻；第三段贴行于第一肋骨上面、锁骨下动脉前方，位于前斜角肌外侧缘至SCV与第一肋骨外侧缘交点之间，与下后方的胸膜相距仅5mm。SCV全长约3~4厘米，宽约1~2厘米，前斜角肌与胸锁乳突肌锁骨头夹角处为SCV穿出点，胸锁关节上缘为SCV与颈内静脉汇合成头臂静脉点[2]。 SCV穿刺常以锁骨为体表标志和定位穿刺点。锁骨全程呈“S”型弯曲，于体表扪及到的最突出点多为锁骨中、内1/3界点，锁骨与SCV在肩部处于低位时重叠率最高，SCV呈轻度向上的弓形与锁骨内1/3段几乎呈平行走行[3]。SCV走行于锁骨内1/3段后方时,不超出锁骨内1/3的上下缘[4]。根据锁骨走形进行SCV穿刺，可以提高穿刺成功率，减少并发症。当患者的锁骨明显高于体表（消瘦），穿刺部位皮下组织薄（老人），需注意： 穿刺部位一定要靠近锁骨，因皮下组织薄，过下易误入第二肋间; 穿刺针角度一定要平，接近0度甚至上翘，这种患者贴着锁骨下缘进针就能进入SCV。 SCV的走向决定穿刺的部位和方向。SCV与第一肋外侧缘交点、前斜角肌与胸锁乳突肌锁骨头夹角处、胸锁关节上缘三点连成一条凸向上的宽带状轨迹即为SCV的体表投影，呈现前陡后平的弧线。研究发现SCV与水平线的夹角约为10.1±8.5°（图一），性别差异不大[5]，提示SCV在锁骨后方形成的拱形不大。从 解剖上看其在前斜角肌间隙时已达最高点，穿刺时如果针尖过度向上、向后有可能损伤胸膜及误穿动脉。SCV与锁骨伴行段的弯曲度左侧大于右侧，导致左侧穿刺置管时难度高于右侧并容易产生静脉血栓。另一方面，左侧可能伤及胸导管，所以穿刺置管时首先考虑右侧[6]。 图一 二、体位影响 SCV穿刺常常会肩胛间垫枕。一般认为肩胛间垫枕使肩部背展从而导致： ?、SCV突出,?、锁骨中段抬高,借此分开SCV与肺尖。笔者认为垫肩的生理作用为?、肩关节向后、向外展，从而产生牵拉锁骨向外、向上、向后的作用，使锁骨中外段抬高，可能增加锁骨—第一肋肋间隙（简称锁—肋间隙 下同）宽度，利于进针；?、对胸廓产生向前推的作用，与重力产生的胸廓向下移位对抗，尤其是肥胖患者或床垫较为软、厚时，垫枕可减少胸壁-腋窝附近的软组织下沉。上述作用笔者认为并不足以使SCV突出，甚至因为胸廓的前移，锁—肋间隙是否增宽也不确定。笔者考虑肩部垫枕后出现头后仰导致颈部肌肉对锁骨的提拉作用大于对胸廓的提拉作用才产生锁肋间隙增大的效果。因此从某种角度看让病人头过度后仰可以达到锁肋间隙增大的作用，但应注意颈部过伸增加颈内静脉与SCV夹角，置管时易进入同侧颈内静脉。同时对于体型明显偏胖和在较软、厚的床垫上的患者，由于身体的下沉会导致肩关节呈内收、上耸位，引起锁骨内侧端向前下移位，SCV向后移位。穿刺时需抬高针尾，但同时也增加穿刺风险。老年肩关节前倾，锁骨下穿刺部位凹陷明显，肌肉挛缩使得肩关节很难打开，老年患者锁骨与第一肋骨夹角生理性减小，穿刺部位选稍偏外以便穿刺针顺利进入锁-肋间隙。故此二类患者需要垫枕，甚至要增加垫肩高度，但是否垫在肩胛间可能不必要，有时只需垫在穿刺侧肩膀下即可，同时老年患者可能需要上提穿刺侧肩关节并少许外展，从而使肩关节充分打开[7]。 临床研究认为影响锁—肋间隙大小和SCV位置的最主要因素是肩位[8]。临床常见肩位有：中位肩，低位肩和耸肩三种位置。中位肩是指患者仰卧水平位，两侧手臂紧贴身体两侧，肩处于功能位。低位肩指在中位肩基础上由1名助手拉住患者手腕使右肩下垂，使右手腕向患者脚侧移动5cm。耸肩即肩关节向上移位，两侧锁骨间夹角减小呈“V”字形。如图二： 图二 注：VJ是胸锁关节至SCV跨出锁骨处的中