《医疗机构住院病历判定标准(2016年版)培训》.ppt

《住院病历标准(2016年版）培训》 * PPT课件 摘 要 培训时间：2017年4月 日 培训地点：四楼会议室 参加人员： 医院临床科室主任、业务部门管理人员、临床医生 培训内容： 1、四川省、区卫计局、医院文件； 2、四川省《住院病历质量评分标准（2016年版）》解读； 3、四川省住院病历质量评分标准《2012年版与2016年版单否项目对比分析》 * PPT课件 医疗机构 住院病历质量判定标准（2016年版） 一、甲级病历 1、无不合格病历单项否决情形 2、病历评分≥90分者 * PPT课件 医疗机构 住院病历质量判定标准（2016年版） 二、乙级病历 1、有单项否决乙级病历的任一种情形者 2、无单项否决丙级病历的任一种情形但病历评分≥75分且＜90分者。 * PPT课件  医疗机构 住院病历质量判定标准（2016年版） 三、丙级病历 1、病历评分＜75分者 2、有单项否决乙级病历的≥2种情形者 3、有单项否决丙级病历的任一种情形者 * PPT课件  医疗机构 住院病历质量判定标准（2016年版） 四川省单项否决不合格病历56项 * PPT课件 医疗机构 住院病历质量判定标准（2016年版） 一、单项否决乙级34项 二、单项否决丙级病历22项 * PPT课件  单项否决乙级34项 一、病案首页 无单项否决乙级项目 （2012版单否乙级3项） * PPT课件  单项否决乙级34项 二、入院记录（4项） 1.入院记录（或再入院记录）未在患者入院后24小时内完成 2.无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 3.无体格检查 4.无专科体格检查(按专科要求) （2012版单否乙级5项） * PPT课件  单项否决乙级34项 病程记录（首次）（3项） 5.未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录 6.首次病程记录无鉴别诊断 7.首次病程记录无诊疗计划 （保留2012版单否乙级3项） * PPT课件  单项否决乙级34项 病程记录（日常）（10项） 8.抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》 9.无病危(重)通知书 10.病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录 11.入院48小时内无主治医师首次查房记录 12.未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录 * PPT课件  单项否决乙级34项 病程记录（日常） 13.无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成（接班记录24小时） 14.转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 15.会诊病人无会诊记录（会诊单） 16.输血病人未做输血前相关九项检查 17.无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）（新增1） * PPT课件  单项否决乙级34项 病程记录（日常） 与2012版比较 取消病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录） 增加无新生儿出生记录（出生情况、脚印等） * PPT课件  单项否决乙级34项 手术相关记录（5项） 18.病情较重的患者或难度较大的手术(根据本医院具体规定)无术前讨论 19.无按规定手术应经过审批或授权的记录 20.手术计划核准书未能术前完成，未做到术前完成或科主