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上海市闵行区卫生系统 学科带头人培养计划申请书 （第一部分 单位推荐意见及培养计划和措施） 被推荐人姓名 推荐单位 填表日期 上海市闵行区卫生局制 二○○六年八月 一、单位科室简况 被推荐人所在单位名称： 通讯地址： 邮政编码 电话： 单位性质 A 医疗机构 B 防治机构 C 其他（ ） 被推荐人所在科室名称： 是（ ）否（ ）重点科室：市、区、本单位 二、单位推荐理由 三、单位（包括所在科室）对被推荐人评价（具体列出反映被推荐人素质、理论知识水平、专业技能、实际动手能力、科研思路、学术水平、组织管理能力及医教研实绩，并综合评价） 四、单位（包括所在科室）对研究课题评价（说明研究课题是否符合单位科室重点发展方向，是否具有先进性、科学性、可行性，对提高培养对象各方面能力和水平，促进本学科发展的关键作用） 五、单位培养目标及措施 说明： 1、单位对被推荐对象已采取的培养措施(包括上一轮培养情况简介)，是否已列入单位重点培养对象； 2、单位培养目标； 3、单位拟采取的进一步培养计划及措施（包括导师、课题组、条件支撑、经费保障、具体培养内容及措施） 填表部门负责人（签名） 部门盖章 年 月 日 填表单位负责人（签名） 部门盖章 年 月 日 上海市闵行区卫生系统 学科带头人培养计划申请书 （第二部分 申请人基本情况） 申请人姓名 （签名） 单位 填表日期 上海市闵行区卫生局制 二○○六年八月 一、申请人一般情况 姓名 性别 男 女 民族 出生年月 年 月 所学专业： 党派 入党年月 年 月 学历 A 博士 B 硕士 C 本科 D 其他（ ） 现从事专业 所在科室 主要日常工作 A 医疗 B 预防 C 科研 D 其他（ ） 专业技术职称 党政职务 专科学会任职情况： 家庭地址： 邮编： 电话： 二、申请人简历 1、学历（填写专本科以上学历，包括院校名称、所学专业、起止年月、所获学位、毕业论文题目、指导老师） 2、工作简历（填写工作单位名称、部门、起止年月、专业技术职称及行政职务） 3、国内进修（填写进修单位和部门、进修内容、起止年月） 4、国外学习（填写前往国家、单位和部门名称，学习内容、起止年月） 三、申请人专业技能、学术水平自我叙述 （简明、扼要、客观介绍本人理论知识水平、实际业务能力、科研能力、组织管理水平以及实绩） 四、简述本人对你所在科室及专业学科领域的今后发展趋势、方向的独立见解或新看法、新观点及本人专业努力方向。 五、如入选培养计划，你希望得到本单位和上级部门那些方面的支持。 六、本次申请的课题情况 课题名称 课题经费 起止年月 年 月至 年 月 七、单位意见（主要对申请人填写内容的真实性作出说明） 单位盖章 年 月 日 上海市闵行区卫生系统 学科带头人培养计划申请书 （第三部分 研究课题设计书） 课题名称 申请人姓名 单位 填表日期 上海市闵行区卫生局制 二○○六年八月 一、本研究课题情况 1、立题依据（包括国内外现状、水平和发展趋势；社会发展需求；科学技术价值，特色和创新；参考文献目录） 2、主要研究内容和技术方案（详细叙述项目的研究内容，重点说明所要解决的关键技术和技术难点，拟采取的技术方案、研究方法等） 3、计划进度（按季度、年度列出计划进度） 4、成果形式和考核指标（研究成果的表达形式，成果的定性和定量考核指标，说明是阶段