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大柳塔第二小学心理健康基本档案
姓名:????? 性别:??? 出生:???年? 月??日??? 民族:?????籍贯:
班级: 班主任: ????????电话:
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
曾患特殊疾病: □无 ?□脑炎? □癲痫 ?□心脏病 □过敏症
?□小儿麻痹症? □肺结核 其它:
是否独生子女:?□是????□否????????
家庭
情况
父亲姓名：?? ???年龄：???? 文化程度：?? ???工作单位：
母亲姓名：?? ???年龄：?? ??文化程度： ?????工作单位：
特殊情况：
生活
与
学习
目前居住： □家里 ?□祖父母家? □外祖父母家???□其它亲友家???
其它:
环境:?□独用房间???□共用房间???□宽敞???□拥挤???□安静?
其它:
每天睡眠??? 小时；?????最短 ??小时；????最长? ??小时；?
主要休闲活动:???????? ????????课外学习:
学习成绩:????????? ?????
其
它
说
明
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