古亭国小实施适性测验流程.docVIP

附表二雲林縣水燦林國小102學年度高關懷學生名冊 附表二 編號 年級 姓名(以匿名處理，例：黃○進) 家庭背景 高關懷學生 危機狀態 高關懷學生 輔導策略 日期 年 月 日 二 吳○伭 ˇ單親 ?隔代教養 ?原住民 ?新移民配偶子女 ?其他 □中輟之虞（時輟時復等） ˇ嚴重行為問題（霸凌、偷竊等） □成癮行為（沈迷網咖等） ?學習適應困擾（懼學、拒學等） □人際關係困擾（社交恐懼等） □情緒困擾（憂鬱、自傷等） □高風險家庭 ˇ保護性高關懷群（家暴、性侵等） □其他（ ） ˇ需安排認輔老師 □需安排高關懷課程 □需提報兒少保護 □需提報高風險家庭 □需轉介其他單位 名稱： 年 月 日 三 許○瑞 ?單親 ˇ隔代教養 ?原住民 ?新移民配偶子女 ?其他 □中輟之虞（時輟時復等） ˇ嚴重行為問題（霸凌、偷竊等） □成癮行為（沈迷網咖等） ?學習適應困擾（懼學、拒學等） ˇ人際關係困擾（社交恐懼等） ˇ情緒困擾（憂鬱、自傷等） □高風險家庭 □保護性高關懷群（家暴、性侵等） □其他（ ） ˇ需安排認輔老師 □需安排高關懷課程 □需提報兒少保護 □需提報高風險家庭 □需轉介其他單位 名稱： 年 月 日 六 蔡○佳 ˇ單親 ?隔代教養 ?原住民 ?新移民配偶子女 ?其他 □中輟之虞（時輟時復等） □嚴重行為問題（霸凌、偷竊等） □成癮行為（沈迷網咖等） ˇ學習適應困擾（懼學、拒學等） □人際關係困擾（社交恐懼等） ˇ情緒困擾（憂鬱、自傷等） □高風險家庭 □保護性高關懷群（家暴、性侵等） □其他（ ） ˇ需安排認輔老師 □需安排高關懷課程 □需提報兒少保護 □需提報高風險家庭 □需轉介其他單位 名稱： 年 月 日 承辦人（核章） 主任 （核章） 校長 （核章） 本表不敷使用請自行增加。