TRM四大模组技巧复习医疗团队资源管理陈志金.pdfVIP

TRM 四大模組技巧複習 醫療團隊資源管理 Team Resource Management (TRM) 技巧複習與實務運作導入技巧複習與實務運作導入 奇美醫療財團法人奇美醫院 品質管理中心 副主任 陳志金 病安暨醫品委員會總幹事 睡眠中心主任 加護病房主治醫師加護病房主治醫師 醫策會病人安全專案小組 (TPR)委員 醫策會團隊資源管理 (TRM)種子教師 部定助理教授 大陸溫州高鐵追撞大陸溫州高鐵追撞 長榮長榮 大陸溫州高鐵追撞大陸溫州高鐵追撞 長榮長榮 六輕大爆炸剛滿一年再燒六輕大爆炸剛滿一年再燒 六輕大爆炸剛滿一年再燒六輕大爆炸剛滿一年再燒 醫療環境安全嗎 ? 死亡人數/ 年 危險 可接受 非常安全 100,000100,000 (1/1000) (1/100,000) 醫療醫療 駕駛 10,000 固定航班 1,000 100 爬山 10 核能發電 高空彈跳 包機 1 10 100 1,000 10,000 100,000 1,000,000 10,000,000 危險性 MDT 重大病人安全事件的根本原因 66%66% 溝通與團隊合作 (JCAHO Root Causes and Percentages for Sentinel Events (All Categories) January 1995−December 2005) 起司理論 Swiss Cheese Model 醫療不良事件或醫療傷害 是由一連串失誤所造成 只要自己更小心 一點 就可以了嗎 ? 醫療需要良好的團隊合作 ， 超級醫護人員也不可能獨立完成醫療作業 。 什麼是團隊合作 ? 什麼是團隊合作 ? 兩個或以上的人 ，以動態、 互相依賴 、互相調適的方 式互動 ，以達到一個共同 的目標 ，成員們各具有特 定的角色與功能 。 團隊合作團隊合作 (Teamwork)是一個概念是一個概念 團隊合作團隊合作 是一個概念是一個概念 是一種文化的養成是一種文化的養成 是一種文化的養成是一種文化的養成 Bee 杜克大學心臟移植錯誤 CBS N