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机械通气 李 灼 机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是通气机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。 据美国呼吸病学会抽样统计，目前因呼吸机的普遍使用，使临床抢救的成功率大大提高（约提高了50%）。 机械通气的历史 现代（20世纪50年代至今）： 50年代 脊髓灰质炎大流行 60年代 定压、定容呼吸机问世 70年代 IMV,SIMV等模式开发 80年代 PSV模式及电子计算机 90年代 智能化通气及新的通气技术 2000年 保护性通气及肺损伤 机械通气与生理呼吸的区别 生理呼吸:吸气用力，胸廓内产生负压，气体进入肺 机械通气：呼吸机产生正压，依靠气道相对于肺内正压，气体进入肺，我们所用的呼吸机均为正压通气方式。 　呼吸机将整个胸廓密闭，头、颈部外漏于大气。呼吸机在胸廓产生负压，气体进入病人的肺，这种通气方式为负压通气技术，如铁肺等。 呼吸机（respirator）的基本构造 目的 机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症，缓解呼吸肌疲劳（减轻心脏的负担），防止肺不张，为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。 符合下述条件应实施机械通气： 经积极治疗后病情恶化；意识障碍； 呼吸形式严重异常，如呼吸频率，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。 禁忌症 气胸及纵隔气肿未行引流者； 肺大疱； 低血容量性休克未补充血容量者； 严重肺出血； 缺血性心脏病及充血性心力衰竭。 判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注意： 动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机； 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症； 撤机的可能性； 社会和经济因素。 机械通气的基本模式 1.根据吸气向呼气的切换方式不同可分为“定容”型通气和“定压”型通气 2.根据开始吸气的机制分为控制通气和辅助通气 二、常见模式 男，3岁， 高热，频繁抽搐2天，意识不清半天入院，外院CSF:细胞数：95，LN：92% 心电监护：SPO2:91%；HR150次/分；R13~35次/分，BP：143/89mmHg PE：神志不清，面色差，呼吸节律欠规则，瞳孔等大等圆1mm，对光反射不明显，颈稍亢，两肺可闻及喉鸣音及痰音，腹软，肝脾肋下无肿大，膝键反射亢进，巴氏征自发阳性 血气分析 PH7.29 PO2:60mmHg PCO2：55mmHg BE：-5 常规处理：吸氧，建立静脉通路，镇静，脱水，补液支持，抗感染 病人突然呼吸停止 1.控制指令通气(CMV/IPPV) （1）容积控制通气（volume controlled ventilation, VCV） 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。 调节参数：吸氧浓度（FiO2），VT，RR，I/E。 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。 应用： 中枢或外周驱动能力很差者。 对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。 需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。 VCV常用的吸气流速的波型 VCV的压力-时间曲线 病人仍处于昏迷当中 突然出现面色发绀，血氧饱和度下降 调高吸氧浓度至80%，氧饱和度85% （2）压力控制通气(pressure controlled ventilation, PCV) 概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。 调节参数： FiO2，压力控制水平，RR，I/E。 特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。 应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。 病人有时会出现自主呼吸 辅助/控制通气(A/C) 间歇强制通气（intermittent mandatory ventilation, IMV）/同步间歇强制通气（synchronized IMV,SIMV） 概念：IMV：按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在；SIMV：IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期