课件：不良事报告.pptVIP

* 报告事件为警讯事件（Sentinel Event）：是指个案非预期的发生，包括死亡或严重的身体或心理的伤害或由此而引发的危险（JCAHO） * 中国医院协会对北京地区部分三级甲等医院实施例行检查中己开始收集医疗不良事件：2006年北京地区16所三级甲等医院中有11所共报告医疗不良事件72例,有的医院还对案例逐一从管理体系的根源上,进行了深入分析并提出了具体整改意见与措施，但仍有5家医院为零报告,这与国际上报告例数相比存在很大差距 。 为了最大限度地在中国医院协会各会员医院中收集、分析、交流、共享安全信息,中国医院协会将于2007年下半年启动病人安全(不良事件)自愿报告系统,作为对国家强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”的补充,为各会员医院的医疗质量与病人安全管理持续改进工作提供实质性的支持。该系统仅向自愿申请参加的会员医院开放,不向其他医院及社会公众第三方开放。病人 安全(不良事件)自愿报告系统报告项目包括:手术病人/部位错误、病人识别错误、用药错误、输血意外、病人院内自杀/走失等22项。 乳酪模型 事故的发生是多重错误 或疏漏接连发生的结果 冰山理论 重大伤害事件仅为冰山一角 潜在10-30件中、轻度伤害以及300-600件隐患事件 传统看待不良事件观点 管理者持“个人观”看待与解决不良事件 是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起 防范对策为点名批评、通报、惩罚等 存