医疗质量安全管理与持续改进总结(第一季度).docxVIP

2018 年第一季度医疗质量持续改进检查工作总结 为保证医疗质量与医疗安全，我院加强了医疗质量与管理工作，成立了医疗质量与安全管理委员会，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程，对我院的医疗质量与医疗安全工作进行有效的督导和评价。针对发现的问题及时制定改进方案，确保医疗质量和医疗安全工作持续改进。根据督导和检查情况，现将我院第一季度总结如下：一、科室管理方面 1）建立了科室必备的医疗质量和医疗安全管理组织。 2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。 3）加强了法律法规的学习和培训教育。 4）规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实安徽省《病历书写基本规范（试行） 》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》 。 5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我院住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。 第一季度满意度指标汇总 满意度指标（ %） 1 月 2 月 3 月 及时处理病人 95.75 94.13 97.14 服务态度 95.75 95.25 96.66 技术水平 97.14 96.66 97.92 沟 通 96.75 96.38 98.21 1 第一季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比） 由上分析得知：第一季度科室医疗质量满意度指标呈上 升趋势。 3 月份医疗满意度上升趋势明显，而 2 月较 1 月有所下降，可能与春节返乡人员增多有关，需求较高有关，应当具体查找一定的原因进行分析。 （一）医疗指标情况分析： 季 度 死 亡 例 数 抢 救 平 均 住 院 平 均 住 院 （人） 成功率 天数（天） 费用（元） 第一季度 1 90 6.73 1313.14 第一季度，我院门诊病人 29168 人次，出院病人 689 人次，死亡 1 人，抢救成功率 90%，均达到了医疗质量指标 水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为 6.73 天，病床使用率为为 102.98 平均每位患者人均费用为 1313.14 元，药品比例为 38.55%，从医疗收入、药品收入 2 的比例及人均住院天数的下降，可以看出，药品收入有较 大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以 病人为中心” ，达到了让利广大患者的根本目的。 “以药养 医”的局面得到明显改善，提高了现有资源利用率，体现 技术含量。 （二）医疗质量管理与持续性改进方面 1）重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等。每月进行一次质控工作会议，做到考评结果每月汇报，把医疗考核质量与奖惩挂钩。有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。 2）加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗质量控制和医疗安全管理。 ① 病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。进 一步加强了对病历质量的检查和监控，做到了科室自查，科 主任、医务科每月抽查临床科室 5%-10%的出院病历并且不定期抽查运行病历；所有检查结果均在早会公布并提出整改措 施，对不合格的病历的问题进行公示并给予一定的经济处 罚。甲级病历率由上一年度 87%逐步提高到 93.33%，病历书写存在的普遍问题也得到明显的改善。 第一季度病历抽查甲级病历率汇总 甲级率（ %） 1 月 2 月 3 月 科室平均甲级率 内（儿）科 90 90 100 93.33 外（骨）科 100 100 90 96.67 妇产科 90 90 90 90 3 ② 加强了处方质量监控：定期抽查门诊处方，每月对各科室处方合格率进行统计并通报，公布一些典型的不合格处方，对用药结构不合理或不规范的处方登记，并责任到人，给予经济处罚并督促定期整改。第一季度平均处方合格率达到了 98%。 第一季度处方抽查结果汇总 月份 科室 1 月 2 月 3 月 平均 内（儿）科 97 98 99 98 外（骨）科 100 96 98 98 妇产科 99 97 98 98 ③进一步加强抗菌药物临床应用的管理；每月对各科室医师的处方及病历中存在的不合理用药、抗生素越级使用等情况进行抽查并公示，提高医务人员的合理用药意识，规范抗菌药物的临床应用，减轻患者就医负担。 第一季度抗生素合理应用抽查结果汇总 月份 科室 1 月 2 月 3 月 合计 内（儿）科 4 例 4 例 3 例 11 例 外（骨）科 3 例 3 例 3 例 9 例 妇产科 4 例 5 例 5 例 14 例 4 ④ 完善了手术审批制度、手术分级管理制度。 ⑤ 实行病房危急重症患者、特殊患者日报制，严格落实《会诊制度》和《疑难病例讨论制度》，组织院间会诊，针对特殊危重病人成立抢救领导小组，进一步完善急救、会诊、住院、转诊