医疗机构病历管理规定方案.docx

医疗机构病历管理规定 2013 年版） 第一章 总则 第一条 为加强医疗机构病历管理， 保障医疗质量与安全， 维护医患双方的合法权益，制定本规定。 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 ( 急) 诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 第四条 按照病历记录形式不同， 可区分为纸质病历和电子病历。 电子病历与纸质病历具有同等效力。 第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度， 设置病案管理部门或者配备专 ( 兼) 职人员，负责病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。 第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 第二章 病历的建立 第七条 医疗机构应当建立门 ( 急) 诊病历和住院病历编号制度，为同一 患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识 号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病 历进行检索。 门( 急) 诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 第八条 医务人员应当按照 《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行） 》和《中医电子病历基本规范（试行） 》要求书写病历。 第九条 住院病历应当按照以下顺序排序： 体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、 手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、 输血治疗知情同意书、 特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 第三章 病历的保管 第十条 门( 急) 诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。 第十一条 门( 急) 诊病历由患者保管的， 医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。 第十二条 门( 急) 诊病历由医疗机构保管的， 医疗机构应当在收到检查检验结果后 24 小时内，将检查检验结果归入或者录入门 ( 急) 诊病历，并在 每次诊疗活动结束后首个工作日内将门 ( 急) 诊病历归档。 第十三条 患者住院期间， 住院病历由所在病区统一保管。 因医疗活动或者工作需要 , 须将住院病历带离病区时 , 应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后 24 小时内归 入或者录入住院病历。 患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专 ( 兼 ) 职人员统一保存、 管理。 第十四条 医疗机构应当严格病历管理， 任何人不得随意涂改病历， 严 禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 第四章 病历的借阅与复制 第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员， 以及经卫生计生行政部 门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门 或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、 教学需要查阅、 借阅病历 的 , 应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查 阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在 3 个工作日内归还。查 阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。 第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料 的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制 病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对 申请材料的形式进行审核。 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明 ; （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份 证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书； （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继