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PAGE 成果所属 二级学科 名称1： 代码1： 名称2： 代码2： 科学技术成果鉴定申请表 成 果 名 称： 完 成 单 位： 申请鉴定单位： （盖章） 申请鉴定日期： 申请组织鉴定单位： 河南省科学技术厅 组织鉴定单位受理日期： 经办人： （签字） 河南省科学技术厅 （二○一二年制） 科技成果 中文名称 （限30个汉字） 研究起始时间 研究终止时间 申请鉴定单位 单位名称 单位类型 （ ） 1.独立科研机构 2.大专院校 3.企业（含科研机构转制企业） 4.医疗机构 5.其它 联 系 人 联系电话 办公电话： 手机： 通信地址 任务来源及经费 计划内的填写计划（基金）名称和资助金额，如：河南省重大攻关计划，50万元；计划外的填写横向委托或自选，及项目研发费用。 内 容 简 介 内 容 简 介 技 术 资 料 目 录 《 （此处填写成果名称） 》完成单位情况 序号 完 成 单 位 名 称 详 细 通 信 地 址 联系人 联系电话 1 （盖章） 2 （盖章） 3 （盖章） 4 （盖章） 5 （盖章） 6 （盖章） 7 （盖章） 8 （盖章） 9 （盖章） 10 （盖章） 注：1.完成单位名称必须填写全称，不得简化，与单位公章完全一致，并要盖上单位公章或科技管理专用章； 2.详细通讯地址要写明市、县(区)、街道和门牌号码； 3.联系人要填写该完成单位具体负责该项成果鉴定的人员； 4.联系电话是指该联系人的联系方式； 5.完成单位超过10个可加附页，完成单位不包括一般试制加工单位及一般协作单位。 PAGE 《 （此处填写成果名称） 》主要完成人员名单 序号 姓 名 性别 出生年月 技术职称 文化程度（学位） 工作单位 对成果创造性贡献 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 注：主要完成人员超过15人可加附页，主要完成人员按解决该项成果技术问题所作贡献大小排序。 申 请 鉴 定 单 位 意“ ”项目是 。该 “ ”项目是 。该项目是否符合国家、省产业发展政策，成功解决了 等关键技术难题，研制出 ，完成了 ，示范和推广应用效果 ，社会经济效益 ，促进了 发展。 申请鉴定的技术资料是否齐全、完整，内容是否 真实可靠；有无权属和主要完成人等异议。申报情况是否属实，是否同意申请科技成果鉴定。 批注内容为建议填写内容。“ ”项目是 。该项目是否符合国家、省产业发展政策，成功解决了 等关键技术难题，研制出 ，完成了 ，示范和推广应用效果 ，社会经济效益 ，促进了 发展。 申请鉴定的技术资料是否齐全、完整，内容是否 真实可靠；有无权属和主要完成人等异议。申报情况是否属实，是否同意申请科技成果鉴定. 领导签字 （盖章） 主 管 部 门 意 见 领导签字 （盖章） 任 务 下 达 单 位 意 见 领导签字 （盖章） 组 织 鉴 定 单 位 意 见 经办人 （签字）；领