毕业设计-慢性胆囊炎并胆囊结石患者的护理计划.docVIP

PAGE 2 护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目： 慢性胆囊炎并胆囊结石患者的护理计划 姓 名： 专 业： 护 理 学 号： 201308010641 班 级： 13护理306班 指导老师： 彭冬梅、张建林 日 期： 2015年10月 二零一六年三月制  学生 姓名 专 业 护 理 学 号 201308010641 性 别 女 班 级 13护理306班 毕业设 计时间 2015.9-2015.12 电 话 指导 老师 彭冬梅、张建林 毕业设计题目 慢性胆囊炎并胆囊结石患者的护理计划 患者 基本情况 姓名 性别 年龄 职业 民族 婚姻 文化程度 龙** 女性 46岁 务农 汉族 已婚 初中 家庭住址 湖南省湘潭市**区 案 例 陈 述 龙辉红，女，46岁. 主诉：全腹部胀痛1月余. 现病史：患者于1月前开始无明显诱因反复出现全腹疼痛不适，不伴腰背部牵涉痛，伴恶心、呕吐，偶有畏寒、发热、尿黄、无眼黄，干咳半年余，盗汗1月余。此次起病以来，精神食欲欠佳，小便黄，大便稀，规律，体重无明显改变。 入院评估： T:36.5℃； P:60?次/min；R:22?次/分；BP：168/90?mmHg.发育正常，营养中等，平卧体位，表情自然，无病容，神态清楚，检查合作。全身皮肤及粘膜无紫绀、黄染、苍白。未见皮下出血。全身浅表淋巴结未触及肿大，。头颅正常，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反射正常，口唇无发绀，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈软，无抵抗感，气管居中，颈静脉正常，甲状腺未触及肿大。胸廓正常，呼吸节律正常。呼吸运动双侧对称，肋间隙未见明显异常。语颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。 专科检查：皮肤巩膜未见明显黄染。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，下腹部轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，未扪及明显包块，移动性浊音可疑阳性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。 辅助检查：彩超：慢性胆囊炎并胆囊结石；胰腺回声稍强；肝、门静脉脾、双肾、膀 未见异常声像；双输尿管不扩张； 胃镜：非萎缩性胃炎； CT：右肺少许期纤维硬结灶， 右肺下叶结节建议建议观察。 临床诊断：1、慢性胆囊炎并胆囊结石 2、双侧附件区占位3、右下肺结节查因4、高血压病2级高危组 主要 健康 问题 疼痛 焦虑、恐惧 潜在并发症 清理呼吸道低效 有体液不足的危险 活动无耐力 知识的缺乏 出血 护 理 计 划 健康问题 护 理 目 标 护 理 措 施 1.疼痛 减轻或控制疼痛 （1）加强观察：观察疼痛的程度、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因素，与饮食、体位、睡眠关系及阳性体征 （2）卧床休息：舒适体位，深呼吸 (3)合理饮食：清淡饮食忌油腻 (4)药物止痛：遵医嘱予以消炎利胆、解禁或止痛药 2.清理呼吸道无低效 1.一周内痰易咳出，痰量减少甚至消失； 2.一周内呼吸音正常，啰音减少或消失。 （1）病情观察：密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量； （2）体位与休息：采取舒适的姿势，取坐位或半坐卧位；嘱患者多休息； （3）保持呼吸道通畅：指导深呼吸和有效的咳嗽，每2~4H进行数次随意深呼吸和有效的咳嗽；同时通过湿化和雾化疗法稀释痰液，促进痰液的排出；如意识不清，可协助气管内吸痰； （4）.用药护理：遵医嘱施行超声雾化等吸入疗法；给予抗生素，痰液稀释剂和解痉平喘药； （5）环境：保持舒适，洁净的环境，室温维持在18-20℃，湿度维持在50%~60%为宜。 3. 体体液不足危险 患者体液得到及时补充，未发生体液失衡 （1）密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24h出入水量。 （2）予以外周静脉留管、保持输液通畅，遵医嘱补液，补充水 （3）观察尿量情况 （4）观察引流管的情况 （5）及时评估患者有无口干等主诉 4.活动无耐力 两周后病人参与日常活动不感到疲劳，活动耐力提高 （1）舒适体位：身体前倾坐位或半坐卧位，以病人自觉舒适为原则。 （2）.呼吸训练：指导患者作缓慢深呼吸、缩唇、腹式呼吸等，训练呼吸肌；并鼓励和帮助病人