课件：护理不良事分析.pptVIP

首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。 2013年第四季度事件类型分析 事件类型 例数 比率 医嘱漏执行 2 22.2% 输液相关事件 2 22.2% 输血操作事件 1 11.1% 跌倒 1 11.1% 患者投诉 1 11.1% 压疮 1 11.1% 腕带过敏 1 11.1% 合计 9 100% 事件类型图表分析 不良事件案例分析 案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药 患者医嘱：促红细胞生成素3000u iH tiw，肌肉注射本处理为每周一、三、五注射，责任护士周三未认真核对注射本，周四患者询问时才发现遗漏给药。 事件原因分析： 1、未严格执行查对制度。 2、对临床不常用的拉丁文缩写记忆不牢。 3、特殊药物的知识培训不够。 中午班病人治疗多，护士为患者拔针前未认真核对输液单，漏输常