课件：护理不良事培训.ppt

谢谢大家 欢迎共同探讨！ 祝愿二甲复审圆满通过！ 谢 谢 聆 听 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * 若没有造成一定后果，科室可能不会报告或者仅仅口头报告，没有系统的跟进记录，使其他人员不知道该如何应对、避免此类事件 构建良性安全文化 ——用系统观看待不良事件 犯了错误的人是否该受罚 传统观念：卫生行业的人不应该犯错误，犯了错误就是可耻的，犯错误的人应该受到处罚。 现代观念：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何积极作用，错误会此起彼伏，不利于同样错误的预防。 医务人员能不能犯错误的问题 传统观念：医务人员是不应该犯错误的，也是不允许犯错误的 现代观念：人都是有缺点的，是人就会犯错误的，不论他们受到多么好的训练，他们都会犯错误，医务人员也不例外。 病人安全是否就是提醒人们更加小心的问题 传统观念：病人安全就是提醒人们更加小心。 现代观念：医务人员是世界上最小心的人，在95%的情况下错误不是因为不小心或不够注意而发生的，而是系统本身存在的问题。 构建良性安全文化 ——用系统观看待不良事件 护理安全反思 “错误的原因主要在于系统的问题 而非人的非正常行为。” “人们犯错误在所难免，意料之中， 即使是在最理想的组织里。” 美国医学研究所1999年11月发表 著名的报告：“错误人人皆有—— 构建一个更安全的保健系统” 孰能无错 创建更加安全的医疗卫生保健系统 构建良性安全文化 ——用系统观看待不良事件 由于护理服务复杂性，多种因素影响护理差错的发生率，即有人为因素，又有系统因素。因此，当出现护理差错事件时，必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析和处理。 构建良性安全文化 ——用系统观看待不良事件 人 仪器、设备 环境 工作流程、管理体系 不良事件 不良事件的发生是复杂多因素作用的结果 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 构建良性安全文化 ——用系统观看待不良事件 重大伤害事件仅为冰山一角 潜在10-30件中、轻度伤害 以及300-600件隐患事件 护理不良事件上报流程 5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 5～10分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。 7、认真记录患者抢救过程。 8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。 发生护理不良事件  上报病房护士长 上报护理部 相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况 必要时上报分管院长 向护理部主任汇报情况 根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。 做好病人及家属的安抚和沟通工作 密切观察病情变化 不良事件报告系统构建思路 如何减少乳酪上存在的漏洞 如何找到冰山下隐藏的事件 认识不良事件报告系统 从错误中学习是病人安全的第一步 不以惩罚为手段的异常事件报告系统 是建立安全医疗体系的第一步。 护理安全（不良）事件报告表 填表日期： 科 室 姓 名 性 别 年 龄 住院号 诊断： 事件： 发生经过： 当事人： 原因分析： 改进措施： 护理部 护理不良事件上报方式 见OA网讲解 护理不良事件的防范措施一、工作前做好“三预” 1 2 3