无锡区中低收入居民疾病自费支出-无锡民政局.DOCVIP

PAGE PAGE 1 附件： 无锡市市区普通对象和特殊对象疾病医疗自费支出 救助资格审批表 　　　　　　区 　　　　　　街道（镇）　　　　　　　　社居委（村委会） 申请人姓名 　 性别 　 出生年月 　 身份证号 联系手机 家庭人口 户籍地址 家庭地址 　 申请人月收入（含赡、抚、扶养费） 　 银行卡号（打卡发放救助金） 是否特定对象 是□ 否□ 对象类别 普通对象□ 特殊对象□ 工作单位（学校） 家庭成员 称谓 姓名 性别 出生年月 身份证号 月收入 是否特定对象 对象类别 备注 　 　 是□否□ 　 　 　 是□否□　 　 　 　 是□否□ 　 　 　 是□否□　 　 家庭月收入 家庭人均月收入 　 家庭经济状况申报情况 车辆购置价格 　　 万元；商品住宅房 套；存款（证券、保险） 　　万元。 疾病医疗自费支出申报情况 普通对象　 　　申请人： 　　，2018全年住院次数 次，自费支出总额 　　　元。其中：单次住院自费支出超过3000元的次数 次，自费支出金额 　　　元。 　家庭成员： 　　，2018全年住院次数 次，自费支出总额 　　　元。其中：单次住院自费支出超过3000元的次数 次，自费支出金额 　　　元。 　家庭成员： 　　，2018全年住院次数 次，自费支出总额 　　　元。其中：单次住院自费支出超过3000元的次数 次，自费支出金额 　　　元。 特殊对象 　　　申请人： 　　，2018年全年住院次数 次，自费支出总额 　　　元。其中：单次住院自费支出超过3000元的次数 次，自费支出金额 　　　元；2018年全年住院和门诊次数 次，历次住院自费医疗支出和门诊期间合理合规的自费药品支出累计 　　　元。 家庭成员： 　　，2018年全年住院次数 次，自费支出总额 　　　元。其中：单次住院自费支出超过3000元的次数 次，自费支出金额 　　　元；2018年全年住院和门诊次数 次，历次住院自费医疗支出和门诊期间合理合规的自费药品支出累计 　　　元。 社区（村） 调查意见 　 经办人（签名）： 负责人（签名）： 　　　　　　单位（盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 街道（镇） 审核意见 　经办人（签名）： 　负责人（签名：） 　　　　　　单位（盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 区民政局 审批意见 经办人（签名）： 负责人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位（盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 备注 　 注：１、对象类别：填写普通对象或特殊对象； 　　２、填写普通对象后不可以选择特定对象或特殊对象； 　　３、特定对象与特殊对象可根据实际重复选择。