女性健康险索赔申请书-中信银行信用卡.DOC

保险索赔申请书（人伤案件专用） PICCSZ-IV-LPB-012 版号：C 下表请下载打印填写，填写说明如下： 只需填写标有红色“填写”的栏目，其余不用填写； 被 保 险 人：信用卡持卡人本人姓名； 出 险 时 间：疾病首次确诊时间； 出 险 地 点：疾病首次确诊医院； 报案人姓名及电话：与保险公司联系的人和电话； 受伤人员名称：信用卡持卡人本人姓名； 索赔事由（请叙述事故经过和情况）：如实填写； 收款人：信用卡持卡人本人姓名； 帐号：中信信用卡卡号； 开户银行：办理信用卡的当地分行/支行，如不明确可拨打中信信用卡客服电话4008895558咨询； 手机号：希望与保险公司联系的人的手机号； 被保险人（法定监护人）签章：信用卡持卡人本人使用签字笔签署。  客户填写 被 保 险 人 填写 保 单 号 码 保 险 险 别 团体女性健康保险 保 险 期 限 出 险 时 间 填写 年 月 日 出 险 地 点 填写 受伤人员姓名 填写 受伤人员身份证号码 填写 报案人姓名及电话 填写 受伤人员电话 填写 索赔事由（请叙述事故经过和情况）： 填写 本人（单位）同意中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司将赔款直接划入下列帐户： 收款人： 填写 帐号： 填写 开户银行： 填写 银行 填写 市 (县) 填写 支行 请您留下联系人的手机号码,便于我司短信告知您相关的理赔信息，为您提供更为周全的理赔服务。 手机号： 填写 申请人郑重声明：上述各项告知属实，如有不实之处，愿承担相应法律责任；并授权中国人民财产保险股份有限公司向知悉被保险人健康、医疗状况的医疗机构调阅、复印本保单被保险人的所有医疗资料，以及向相关企业、政府机构调阅与本次理赔相关个人资料。本次得到申请得到赔付后，关于此次事故在上述保单项下责任终了，本人（本单位）不再以任何形式向贵司就本保单项下提出任何索赔。 申请人签名（盖章）：填写 填写年 月 日 保险人填写 经办人： 经办人电话： 案件移交时间： 赔案 信息 报案号： 赔款金额： 计算书号： 理算员： 是否已结案：□是 □否 PICCSZ-IV-LPB-012 版号：C