霞浦县生源地信用助学贷款学生意向申请有关情况调查表.docVIP

PAGE PAGE 1 霞浦县生源地信用助学贷款学生意向申请有关情况调查表 （作贫困证明用） 校名 高中应届毕业学校 　 大学在校生就读学校 　 高中复读学校 　 大学毕业继续深造学校 　 基本情况 学生姓名 　 性 别 　 出生年月 　 政治面貌 　 身份证号 　 民 族 　 联系电话 　 家长或监护人 　 家庭贫困类型如是请在以下打 √ 身份证号 　 低保户 孤残户 军烈/优抚 重、病灾 单亲困难 特困户 其他困难 联系电话 　 　 　 　 　 　 　 　 住址 户籍所在地址 福建省 霞浦县 乡镇（街道) 村（居）委会 自然村（弄） 号 现详细住址 福建省 县 乡镇（街道) 村（居）委会 自然村（弄） 号 家庭总人口 　 家庭总收入 　 年人均收入 　 家庭主要成员 称谓 姓 名 年龄 工作（学习）单位 年收入（万元） 联系电话 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 影响家庭经济 遭受自然灾害情况： 遭受突发意外事件： 家庭成员因残疾或年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 家庭欠债情况： 其他情况： 签章 家长或监护人签名： 学生本人签名： 申请日期： 年 月 日 村（居）委会意见 乡镇或街道民政部门意见 　 经办人： 联系电话： 经办人： 联系电话： （ 公章） 年 月 日 （ 公章） 年 月 日 注：1、本表经有关部门审核签注意见并加盖公章后可作为《家庭经济困难证明》使用，请如实填写。 2、是残疾、低保、优抚对象的要提供相应证件的复印件一份。 3、本表一式2份，学校、学生各执一份。 福建省生源地信用助学贷款高校确认表 学生 基本 信息 姓名 性别 民族 政治 面貌 学号 出身年月 身份证号码 联系电话 户籍地址 联系 电话 详细住址 联系 电话 高校 基本 信息 高校名称 学制 学费及住 宿费标准 院系及 专业 所属省份 高校 地址 高校 类别1 □本科院校 □高职高专 高校 类别2 □中央部属 □省外地方所属 □本省省属 □本省市属 开户行 开户名 账号 学业 品行 资助 情况 奖惩 情况 　 学习成绩及品行表现综合评定： □优 □良 □中 □差 □继续就读 □考研 □专升本 □第二学位 □结业 □肄业 □退学 □取消学籍 资助 情况 是否获得高校国家助学贷款 □是 □否 是否获得生源地信用助学贷款 □是 □否 是否获得其他资助：□奖学金 □助学金 □勤工助学 □其他 委 托 书 本人因 原因，不能回乡办理第 次生源 地信用助学贷款发放手续，特委托共同借款人 代为办理。 委托人签章： 日期： 年 月 日 高校 意见 系（院）盖章： 年 月 日 校学生资助管理中心 或学生处盖章： 年 月 日 县（市、区）教育局学生 资助管理中心 年 月 日 备注：1.