课件：感染性心内膜炎的诊断治疗.pptVIP

五、肾脏 大多数患者有肾损害 （一）肾动脉栓塞和肾梗死（多见于急性患者） （二）免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎(后者可致肾衰竭)，常见于亚急性患者； （三）肾脓肿（不多见）  (自体瓣膜心内膜炎【并发症】) 【实验室检查】 一、常规检查 (一)尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。 (二)血液 亚急性者：正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度左移。揉耳垂后穿刺的第一滴血涂片时可见大单核细胞(“耳垂组织细胞”，为单核—吞噬细胞系统过度受刺激的表现)。 急性者：常有白细胞计数增高和明显核左移。红细胞沉降率几乎均升高。 (自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】) 二、免疫学检查 25％的患者有高丙种球蛋白血症。 80％的患者出现循环中免疫复合物。 病程6周以上的亚急性患者中50％类风湿因子试验阳性。 血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。 上述异常在感染治愈后消失。 (自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】) 三、血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。 在近期末接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率高达95％以上，其中90％以上患者的阳性结果获自入院后第一日采取的标本。 对于未经治疗的亚急性患者．应在第1日间隔1小时采血1次，共3次，如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。 (自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】) 已用过抗生素者，停约2～7天后采血。 急性患者应在入院3小时内，每隔1小时1次，共取3个血标本后开始治疗。 本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血10～20ml作需氧和厌氧菌培养，至少3周。 (自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】) 四、x线 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。 左心衰竭时有肺瘀血或肺水肿征。 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。 细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断 CT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。 (自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】) THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 五、心电图 偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿。 (自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】) 六、超声心动图 赘生物、瓣周并发症 赘生物大于等于10mm时，易发生动脉栓塞，感染治愈后，赘生物可持续存在。 赘生物增大或新赘生物出现，提示复发或再感染 (自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】) 【诊断】 临床表现，血培养阳性，可诊断本病。 亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其他心脏病的基础之上，如发现周围体征，提示本病存在。 超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。 【鉴别诊断】 多样化，又缺乏特异性 亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。 急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症鉴别。 【诊断标准】 根据临床表现、实验室及超声心动图检查制定了感染性心内膜炎的Duke诊断标准， 两项主要诊断标准 一项主要诊断标准和三项次要诊断标准 五项次要诊断标准 一、主要诊断标准 两次血培养阳性，而且病原菌完全一 致，为典型的感染性心内膜炎致病菌 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭 不全 基础心脏病或静脉滥用药物史 发热，体温≥38C 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway损害 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准 超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准 二、次要标准 【治疗】 一、抗微生物药物治疗 早期应用：在连续送3—5次血培养后即可开始治疗 充分用药：选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程，旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌 静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度 病原微生物不明时急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌(包括肠球菌)的抗生素 已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物 (一)经验治疗 在病原菌尚未培养出时， 急性者： 萘呋西林2g，每4小时1次，静脉注射或滴注， 加氨苄西林2g，每4小时1次，静脉注射，或加庆大霉素，每日160 ～ 240mg，静脉注射 亚急性者： 按常见的致病菌链球菌的用药方案：青霉素为主320万～400万U静滴，每4～6小时1次或加庆大霉素，庆大霉素每日160一2