腹腔镜下胆囊切除术单病种质量控制临床路径表单.docVIP

腹腔镜下胆囊切除术临床路径表单 适用对象：第一诊断为胆囊结石（ICD-10：K80.0/K80.1） 行腹腔镜胆囊切除术(ICD-9-CM-3：51.2202) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 实际住院： 天 标准住院日5-8天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-4天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 病史采集和体格检查 完成病历书写 评估患者全身状况及合并症 完善常规检查 上级医师查房，明确下一步诊疗计划 根据化验检查结果评价腹腔镜胆囊切除术的适应证与禁忌症 对患者及家属进行相关宣教 进行术前准备，向患者及家属交代病情，并签署知情同意书 实施手术 下达术后医嘱 完成手术记录和术后当天病程记录 向家属交待术中情况及注意事项 上级医师查房 完成上级医师查房记录 麻醉科医师术后随访 交班前医师查看术后患者情况并记录交班 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 低脂半流食 临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规+潜血 肝功能、肾功能、离子、血糖、凝血功能、血型、血脂、梅毒、艾滋病、乙肝 血淀粉酶、尿淀粉酶 腹部超声、心电图、胸片 胰腺CT及增强 长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 低脂半流食 临时医嘱： 手术医嘱： 在全麻下行腹腔镜胆囊切除术 术前禁食水 预防性抗菌药物应用（二代头孢、甲硝唑） 长期医嘱： 全麻术后护理 心电监护 吸氧 禁食水 尿管接袋计量（必要时） 临时医嘱： 静脉输液 主要护理 工作 协助患者及家属办理入院手续 进行入院宣教 静脉抽血 基本生活和心理护理 进行关于腔镜治疗的术前准备 □ 观察患者病情变化 □ 术后生活护理、疼痛护理 定时巡视病房 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 时间 住院第4-5天 （术后第1天） 住院第5-6天 （术后第2-3天） 住院第7-8天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，注意病情变化 观察患者腹部症状和体征 住院医师完成常规病历书写 观察进食/水后患者腹部症状和体征变化 住院医师完成常规病历书写 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教 检查切口愈合情况与换药 确定患者出院时间 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 开具出院诊断书 完成出院记录 通知出院处 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科护理常规 一级护理 流质饮食 应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物 静脉输液 临时医嘱： 止痛（必要时） 长期医嘱： 外科护理常规 二级护理 流食 应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物 静脉输液 临时医嘱： 切口换药 临时医嘱： 通知出院 主要护理 工作 观察患者病情变化 术后生活护理 术后心理护理 术后疼痛护理 观察患者病情变化 健康宣教 协助患者办理出院手续 出院指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士签名 医师签名 效 果 指 标 出院情况 □治愈 □好转 □未愈 □死亡 □其它 医院感染： □有 □无 手术部位感染： □有 □无 并发症 1、出血 □有 □无 2、胆汁淤积 □有 □无 3、胆总管损伤 □有 □无 费 用 控 制 指 标 （单位：元） 总费用：6800.00 病房费用：3600.00 辅助检查：1800.00 其他：1800.00（其中抗生素费用≤600.00） 手术室：3200.00 名句赏析！！！！！ 不限 主题 不限 抒情 四季 山水 天气 人物 人生 生活 节日 动物 植物 食物 山有木兮木有枝，心悦君兮君不知。 ____佚名《越人歌》 人生若只如初见，何事秋风悲画扇。 ____纳兰性德《木兰词·拟古决绝词柬友》 十年生死两茫茫，不思量，自难忘。 ____苏轼《江城子·乙卯正月二十日夜记梦》 只愿君心似我心，定不负相思意。 ____李之仪《卜算子·我住长江头》 玲珑骰子安红豆，入骨相思知不知。 ____温庭筠《南歌子词二首 / 新添声杨柳枝词》 曾经沧海难为水，除却巫山不是云。 ____元稹《离思五首·其四》 愿得一